1、围术期过敏反应及其处理 武汉大学 中南医院 麻醉科 2012级 硕士研究生 张 怀 奇 导师：王焱林 教授 患者，女性，29岁，60kg，ASA I级，因L4-5椎间盘突出症拟行L4-5椎间盘后路减压、融合、内固定术。心肺肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常。无手术史、药物和食物过敏史。无术前用药。病例分析（第一部分）入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95 静脉输注6羟乙基淀粉1300.4溶液 10 mlmin 面罩吸纯氧(6 L/min)麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、罗库溴铵40 mg 2 min后行气管插管，机械
2、通气，VT 68 ml/kg，RR 12 bpm 麻醉维持：吸入2七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1kg-1min-1 机械通气15 min时，气道压骤升至3035cm H2O，听诊双肺呼吸音粗，NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm 静脉注射麻黄碱12 mg NBP继续下降 静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm 皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克 静脉注射肾上腺素100 g、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 mg，静脉输注乳酸钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1
3、，NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100110 bpm，Sp02 96100，生命体征逐渐平稳 暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm 12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用 24 h后转回骨科病房 疑 问：1、案例中的患者对什么过敏？2、过敏的表现是什么？3、如何治疗围术期过敏？围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE
4、介导的。由由IgEIgE 介导的反应介导的反应 非非IgEIgE 介导的反应介导的反应 2008版 定定 义义 2.92.9 1.41.4 2.72.7 3.73.7 8 8 12.112.1 69.269.2 0 02020404060608080局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 胶体胶体 镇静药镇静药 抗生素抗生素 天然乳胶天然乳胶 肌松药肌松药 发生率发生率(%)(%)围术期常见的过敏原围术期常见的过敏原 由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达1/3,5001/13,000，死亡率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。危险因素危险因素 麻醉药麻醉
5、药 静脉全麻药 吸入全麻药 麻醉前用药 局部麻醉药 既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史1 合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹-血管性水肿等1 化学制品过敏史 高 危 因 素 1 Licardi G,Lobefalo G,Di Florio E,et al.Strategies for the prevention of asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/or contrast media J.Investig Allergol Cli
6、n Immunol,2008,18:1-11.止咳药过敏史 福尔可定猜想 挪威 瑞典 多克隆增强效应IgE 2007年 高 危 因 素 高 危 因 素 热带水果过敏史热带水果过敏史 乳胶乳胶水果综合征水果综合征 危险因素或事件危险因素或事件 相关物质相关物质 对鸡蛋对鸡蛋/大豆乳剂过敏大豆乳剂过敏 丙泊酚丙泊酚 明胶过敏明胶过敏 人工代血浆制品人工代血浆制品 既往全麻后过敏史既往全麻后过敏史 所有药物所有药物 多种药物过敏综合征多种药物过敏综合征 所有药物所有药物 全麻过敏的家族史全麻过敏的家族史 所有药物所有药物 对化妆品过敏对化妆品过敏 肌松药肌松药 既往全麻史既往全麻史 肌松药肌松药 危
7、险因素与可能过敏原危险因素与可能过敏原 麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：皮肤黏膜 呼吸系统 循环系统 临临 床床 表表 现现 皮肤潮红皮肤潮红 鼻、眼、咽喉粘膜水肿鼻、眼、咽喉粘膜水肿 皮肤皮肤黏膜黏膜表现表现 各种皮疹各种皮疹大风团样丘疹大风团样丘疹 皮下血管神经性水肿皮下血管神经性水肿 全身皮肤水肿全身皮肤水肿 液体分泌增加 喉痉挛 支气管痉挛 肺内哮鸣音、湿啰音 呼呼 吸吸 道道 表表 现现 低血压 心动过速 严重心律失常 循环衰竭 循循 环环 系系 统统 表表 现现 在在10.5%10.5%病例中，心血管表现病例中，心血管表现为唯一特征。为唯
8、一特征。22 2 Laxenaire M,et al.Anaphylaxis during anesthesia.Results of 2 years survey in France.British Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.目前国际公认的诊断标准 予以麻醉药物后15min内出现了：皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊断为围术期严重过敏反应3。既往史及既往史及临床表现临床表现 皮肤试验皮肤试验 过敏反应过敏反应 血清类胰血清类胰蛋白酶蛋白酶 RASTRAST CASTCAST 3 Dewachter
9、 P,Mouton-Faivre C.What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?J Curr Opin Anaesthesiol,2008,21:363-368.实验室诊断手段：血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用 类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏反应后0.51.5h达峰，1214h后恢复基线水平。故需要检测：过敏反应即刻 过敏后12h 过敏后24h 血清类胰蛋白酶血清类胰蛋白酶 2525g/Lg/L 血血 清清 类类 胰胰
10、蛋蛋 白白 酶酶 过敏原的诊断 皮肤试验 血清学试验 皮肤试验皮肤试验 RASTRAST CASTCAST RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验 可证实IgE抗体的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研4。4 Baldo BA,Fisher MM,Pham NH.On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking(muscle relaxant)drugs:an immunochemical perspective J
11、.Clin Exp Allergy,2009,39:325-344.CAST 嗜碱性粒细胞活化试验 原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标5-6 CAST利用上述原理，用流式细胞技术观测CD63的增加，识别诱发过敏的药物 灵敏度、特异度均较高，前景广阔 5 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuro
12、nium bromide J.Allergy,2006,61:935-939.6 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.Anaphylaxis during anaesthesia:Diagnostic Approach J.Allergy,2007,62:471-477.皮肤试验 依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准7，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来诊断 皮内试验 点刺试验 7 Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction du
13、ring anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.严严重重过过 敏敏 反反 应应 处处 理理 流流 程程 作出判断 即刻处理即刻处理 后期处理 即刻注射肾上腺素 呼救 平卧位 诊断：急性发病 危及生命的气道/呼吸/循环问题 通常有皮肤/皮疹等表现 A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露 过敏反应？补充血容量 抗组胺治疗 糖皮质激素 血管活性药物 2受体激动剂 气道呼吸循环 脱离所有可疑过敏原 静注肾上腺素 处处理理严严重重 过过敏敏性性最最重重要要的的原原则则 第第一一时时间间脱脱离离和和切切断断过过敏敏原原 扩容扩容 第第一一时时间间应
14、应用用肾肾上上腺腺素素 确确保保A AB BC C 即刻处理即刻处理 原则原则 过敏性休克的过敏性休克的 首选药物首选药物 肾上腺素肾上腺素 激动激动1 1肾上腺素能受体，收缩动静脉肾上腺素能受体，收缩动静脉，血血压和冠脉充盈量，压和冠脉充盈量，血管神经性水肿血管神经性水肿 激动激动1 1受体，受体，心率和心肌收缩力心率和心肌收缩力 激动激动2 2受体受体，扩张支气管扩张支气管，炎症介质释放炎症介质释放 提高肥大细胞和嗜碱细胞中提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMPcAMP的水平，抑的水平，抑制组胺、白介素的释放制组胺、白介素的释放 皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注（以等渗
15、盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）儿童建议以0.1vg/kg min剂量给予 后期处理 抗 组 胺 糖皮质激素 血管活性药 2 2 受体受体 激动剂激动剂 扩容扩容 病例分析（第二部分）2周后再次安排手术 对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验 分别皮下注射以下药物0.1 ml：6羟乙基淀粉130/0.4、1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、1 mg/ml罗库溴铵 15 min后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过1cm，皮肤试验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性 吸人8七氟醚，静脉注射瑞芬
16、太尼20g和琥珀胆碱100mg行麻醉诱导；吸入3七氟醚，静 脉 输 注 瑞 芬 太 尼 0.10.5gkg-1min-1维持麻醉，未给肌松药；术中患者生命体征平稳，顺利完成手术 结束语 至今，过敏反应无有效预防方法，麻醉前详细询问病史，加强用药后的观察，早期诊断，及时采取有效措施等非常重要 致谢 上述内容感谢 孙大金.麻醉期间的药物过敏反应，国际麻醉与复苏杂志,2007,Vol28,No.5:477-480.赵晶.（围术期过敏反应及其处理）围术期过敏反应再认识，协和医学杂志，2011，vol2,NO.4:380-381.Mertes PM,Laxenaire MC.Allergy and anaphylaxis in anesthesia.Minerva Anestesiologica,2004,70:285-291.话说，奥巴马总统退休后做了麻醉医生，偶遇前总统克林顿先生 老兄，听说你有过敏史？啥东西撒？老弟，实不相瞒，是安全套
