1、外科危重病人的输血外科危重病人的输血 主要研讨内容主要研讨内容 外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人输血的原因外科危重病人输血的原因 外科危重病人输血的作用外科危重病人输血的作用 外科危重病人的输血管理外科危重病人的输血管理 外科危重病人的输血举例和讨论外科危重病人的输血举例和讨论 外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血外科危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板等血液成分。
2、临床较多的输血仅仅是因为病人达到了临床较多的输血仅仅是因为病人达到了“输血“输血指征”，并非是病人机体对血液的需求。指征”，并非是病人机体对血液的需求。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。产生适得其反的临床后果。外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提由于高度重视对献血者传染病筛检和检测技术提高高,在发达国家，输血传播在发达国家，输血传播HCVHCV风险低于风险低于1/301/30万万,HIV,HIV风险低于风险低于1/1001/100万万,输血免疫反应则达输血免疫反应则达1
3、/31/3万万 美美,法法,加加,英等国输血不良反应中英等国输血不良反应中,95%95%是非传染性是非传染性输血不良反应输血不良反应,如如:血型不相容血型不相容(尤其尤其ABO,Rh),TAABO,Rh),TA-GVHD,GVHD,输血相关急性肺损伤输血相关急性肺损伤,免疫抑制免疫抑制 外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 不但不能提高生存率，反而可能使死亡不但不能提高生存率，反而可能使死亡率增高。率增高。比利时一项在比利时一项在 ICUICU中的中的 研究表明：器官功能研究表明：器官功能障碍程度相同的病人，输血组障碍程度相同的病人，输血组2828天病死率为天病死率为 22.7%；
4、而未输血组只有而未输血组只有17.1%。外科危重病人输血的弊和利外科危重病人输血的弊和利 838838名重症患者名重症患者APACHEAPACHE评分评分2020 入院入院72h72h扩容治疗恢复正常血容量扩容治疗恢复正常血容量HbHb90g/L90g/L 开放性输血组开放性输血组 限制性输血组限制性输血组 病病 例例 数数 420420 418418 输血指征输血指征HbHb 100 g/L 100 g/L 70 g/L0.05P0.05）。）。输血相关性急性肺损伤发生率：输注输血相关性急性肺损伤发生率：输注FFPFFP组组1818，非输注组，非输注组4 4，前者明显高于后者，两组，前者明显
5、高于后者，两组比较差异显著（比较差异显著（P0.05P200ml/h200ml/h；或出血导致血液动力学紊；或出血导致血液动力学紊乱；或在乱；或在3 3小时内输入悬浮红细胞小时内输入悬浮红细胞5u5u。止血、凝血功能障碍的原因止血、凝血功能障碍的原因 一、一、低体温低体温：快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受快速、大量输入液体、未加温的冷藏血，可使受血者体温降低血者体温降低3以上。以上。深部体温深部体温35100g/LHb100g/L时，不必时，不必输红细胞，输红细胞，Hb70g/LHb100g/LHb100g/L死亡率为死亡率为7.17.1 Hb6.2g/LHb6.2g/L死亡率为死亡
6、率为6161 急性重度贫血的输血管理急性重度贫血的输血管理 严重心肺疾病的病人，严重心肺疾病的病人，b b低值应大于低值应大于100g/L100g/L。冠脉病变患者，冠脉病变患者，b b降低，血氧含量降低，心降低，血氧含量降低，心脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血脏代偿性增加心输出量，但冠脉狭窄，冠脉血流并没有相应增加。流并没有相应增加。严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由严重肺部疾患病人，或心脏病变累及到肺，由于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量于不能提高氧分压，需要通过增加红细胞数量代偿维持氧供，故代偿维持氧供，故b b低者需会出现氧供不足。低者需会出现氧供不足。急性重度贫血
7、的输血管理急性重度贫血的输血管理 老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更老年人是一个独立的群体，他们的输血界限应更为谨慎，为谨慎，HbHb100g/L100g/L110g/L110g/L 或或Hct0.30Hct0.300.330.33是是最佳水平。最佳水平。两种输血标准进行比较，一组标准是两种输血标准进行比较，一组标准是Hb100g/LHb100g/L，另一组是有症状（或另一组是有症状（或Hb80g/LHb80g/L），结果发现后者），结果发现后者6060天死亡率高于前者（天死亡率高于前者（4.84.8 :11.9:11.9）。）。一项择期手术老年病人的研究中发现一项择期手术老年病人的研
8、究中发现Hct28%Hct28%的的病人术中或术后更易发生心肌缺血病人术中或术后更易发生心肌缺血 创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 初期评估初期评估 控制出血控制出血 液体复苏液体复苏 成分输血成分输血 治疗评估治疗评估 进一步治疗进一步治疗 创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 成人低血容量分类和临床表现成人低血容量分类和临床表现 分分 类类 级级 级级 级级 级级 失血量（失血量（ml）2000 占血容量（占血容量（%）40 脉率脉率(次次/min)/min)正常正常 100 120 140 收缩期血压收缩期血压 正常正常 正常正常 下降下降 显著下降显著下降 脉脉 压压 正常
9、正常 减小减小 显著减小显著减小 显著减小显著减小 创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 成人低血容量分类和临床表现成人低血容量分类和临床表现 分分 类类 级级 级级 级级 级级 失血量（失血量（ml）2000 占血容量（占血容量（%）40 呼吸速率（次呼吸速率（次/min/min）正常正常 2030 3040 45 尿量（尿量（ml/h）30 2030 520 2.7kPa2.7kPa(20m(20mmHg),mHg),血清白蛋白血清白蛋白25g25g/L/L或血清总蛋白或血清总蛋白5Og5Og/L/L。创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 未充分补充晶体液之前未充分补充晶体液之前,
10、不宜补充胶体液不宜补充胶体液。有有些胶体液些胶体液(右旋糖右旋糖酐酐、羟羟乙基淀粉、乙基淀粉、20%20%25%25%白蛋白白蛋白)的胶体渗透压大于血浆的胶体渗透压大于血浆,静脉输入后把组织间隙的水分静脉输入后把组织间隙的水分吸入血管内而发挥扩容作用吸入血管内而发挥扩容作用,这样会加重组织间隙脱水这样会加重组织间隙脱水。人造胶体是多分散性胶体人造胶体是多分散性胶体,较大的分子能停留在循环中较大的分子能停留在循环中维持扩容作用维持扩容作用，较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性较小的分子迅速经肾脏排泄产生渗透性利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善利尿容易被误解为血容量已补足及肾功能改善,实际上实
11、际上进一步加重脱水进一步加重脱水,容易导致急性肾功能衰竭。容易导致急性肾功能衰竭。创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点 优优 点点 缺缺 点点 晶体液晶体液 副作用少副作用少 作用时间短作用时间短 成本低成本低 可能引起水肿可能引起水肿 容易获得容易获得 容积大、分量重容积大、分量重 胶体液胶体液 作用时间较长作用时间较长 成本高成本高 需要输入量较少需要输入量较少 可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷 重量和体积较小重量和体积较小 可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险有过敏反应的危险 创伤与休克的输血管理创伤与休克的
12、输血管理 外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状外伤患者手术止血前血压应维持在正常甚或低血压状态避免循环过度复苏态避免循环过度复苏。2020世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下世纪早期的军事经验证实外伤患者在低血压状态下复苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的复苏可预防凝血因子稀释和在伤口形成一个不结实的止血血栓止血血栓。2020世纪世纪6060年代初期年代初期，循环过度复苏曾经导致了肺水肿循环过度复苏曾经导致了肺水肿、循环超负荷循环超负荷，以及凝血综合征以及凝血综合征。2020世纪世纪9090年代年代，大量的自发性出血的动物模型支持外大量的自发性出血的动物模型支持外伤患
13、者维持许可的低血压伤患者维持许可的低血压。创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血管理 二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想果不理想 越战经验：失血休克用晶体液有效预防急性肾衰越战经验：失血休克用晶体液有效预防急性肾衰 动物试验数据：动物试验数据：补充全血，组织间液缺少补充全血，组织间液缺少28%28%，死亡率，死亡率70%70%补全血和血浆，组织间液缺少补全血和血浆，组织间液缺少30%30%，死亡率，死亡率80%80%补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率30%30%创伤与休克的输血管理创伤与休克的输血
14、管理 创伤与休克输血指南：创伤与休克输血指南：1.1.失血量不超过血容量的失血量不超过血容量的20%20%只输液，不输血；只输液，不输血；2.2.失血量达血容量的失血量达血容量的20%20%50%50%，输液加输红细胞；，输液加输红细胞；3.3.失血量达血容量的失血量达血容量的50%50%100%100%，输液加输红细胞和白，输液加输红细胞和白蛋白；蛋白；4.4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；板、血浆和冷沉淀；5.5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血。创伤与休克的输
15、血管理创伤与休克的输血管理 创伤失血与休克成分输血疗法创伤失血与休克成分输血疗法 出血量（血容量）出血量（血容量）治疗目标治疗目标 补充液体或成分血液补充液体或成分血液 小量出血（小量出血（50g/L 血浆蛋白血浆蛋白 大量出血（大量出血（80）、同较大量出血、同较大量出血、同较大量出血、同较大量出血 凝血因子凝血因子35 凝血因子制品凝血因子制品 血小板血小板50109/L 全血和血小板全血和血小板 大量输血的管理大量输血的管理 大量输血时可能出现的代谢问题大量输血时可能出现的代谢问题 代谢问题代谢问题的预防和治疗的预防和治疗 大量输血时大量输血时低体温的预防低体温的预防 稀释性血小板减少稀
16、释性血小板减少的预防和治疗的预防和治疗 稀释性稀释性凝血因子缺乏的预防和治疗凝血因子缺乏的预防和治疗 大量输血的管理大量输血的管理 大量输血时代谢问题大量输血时代谢问题的预防和治疗的预防和治疗 输入了大量输入了大量4保存含有保存含有枸橼枸橼酸盐且已经发生了酸盐且已经发生了“保存损保存损伤伤”的血液的血液，机体可能会发生一系列的代谢改变。机体可能会发生一系列的代谢改变。临床医生常常给大量输血的病人临床医生常常给大量输血的病人预预防性防性 和常规性输注血和常规性输注血浆、血小板并补充钙、碳酸氢浆、血小板并补充钙、碳酸氢钠钠和其它药物和其它药物,试图纠正这试图纠正这些代谢变化。些代谢变化。由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转由于大量输血后许多代谢变化可能发生逆转。因。因此此,常规常规性性的的预防和预防和 治疗并不恰当治疗并不恰当,甚至可能导致更严重的后果甚至可能导致更严重的后果。大量输血的管理大量输血的管理 一、枸橼一、枸橼酸盐中毒酸盐中毒：输注大量全血后输注大量全血后,由于稍有过量的由于稍有过量的枸橼枸橼酸盐可以与受血者血液中的钙形成酸盐可以与受血者血液中的钙形成熬熬合物合物,使血使血液
