1、 头痛的分类与诊治头痛的分类与诊治 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 南方医科大学中西医结合医院南方医科大学中西医结合医院 谢谢 炜炜 病例介绍 何某，男性，何某，男性，2626岁，发作性眼花、肢麻、头痛岁，发作性眼花、肢麻、头痛6 6年年 患者患者6 6年前无明显诱因出现眼花年前无明显诱因出现眼花1010至至2020分钟，表现为多条分钟，表现为多条亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，亮线波动，上下振荡，继之出现一侧肢体麻木，不伴无力，时间持续约时间持续约2020分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分分钟，有时可能伴有口唇及舌尖麻木，数分钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主
2、，疼痛程度较重，活钟后出现头痛，以两侧颞部跳痛为主，疼痛程度较重，活动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每动可使头痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每次发作时间持续次发作时间持续4 4小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，小时左右，睡眠后头痛症状缓解或减轻，服服“感冒清感冒清”或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均或止痛剂后头痛亦可缓解，近年来每月平均发作发作3434次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无次。发作间期无明显不适。既往病史及家族史无特殊。特殊。20102010-8 8-1616日南方医院日南方医院MRIMRI检查（检查（MR066580MR066580）示：颅
3、内未）示：颅内未见明显异常见明显异常 1 1例有长期经期偏头痛史的例有长期经期偏头痛史的3636岁女性患者，在过去岁女性患者，在过去1 1年中几年中几乎每日都有乎每日都有1 1次头痛，通常较轻，但每周至少有次头痛，通常较轻，但每周至少有2 2次严重头次严重头痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用痛，使她无法正常工作和睡眠。她每日服用6 68 8片复方止片复方止痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显痛药（含阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因），头痛无显著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作著减轻。患者无发热、体重减轻、复视或耳鸣。瓦氏动作或体位改变不加重头痛。或体位改变不加重
4、头痛。一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类 分为三大类分为三大类 原发性头痛原发性头痛 继发性头痛继发性头痛 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类 1.1.原发性头痛原发性头痛 偏头痛偏头痛 紧张型头痛紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 其他原发性头痛其他原发性头痛 一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类 2.2.继发性头痛继发性头痛 缘于头颈部外伤的头痛缘于头颈部外伤的头痛 缘于头颈部血管病变的头痛缘于头颈部血管病变的头痛 缘于非血管性颅内疾病的头痛缘于非血管性颅内疾病的
5、头痛 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 缘于感染的头痛缘于感染的头痛 缘于内环境紊乱的头痛缘于内环境紊乱的头痛 缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛结构病变的头面痛 缘于精神疾病的头痛缘于精神疾病的头痛 一、头痛疾患的分类一、头痛疾患的分类 3.3.脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛 脑神经痛和中枢性颜面痛脑神经痛和中枢性颜面痛 其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛 一、头痛疾患的分类一、头痛疾
6、患的分类 头痛诊断时可逐级细分，如醉酒后第头痛诊断时可逐级细分，如醉酒后第2天的头痛天的头痛 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 急性物质应用或接触引起的头痛急性物质应用或接触引起的头痛 酒精引起的头痛酒精引起的头痛 酒精引起的迟发性头痛酒精引起的迟发性头痛 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 1.1.病史采集病史采集 发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度、伴随症状伴随症状 时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解因素头
7、痛加重或缓解因素 头痛对日常生活的影响头痛对日常生活的影响 生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、生活工作习惯、既往史、伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史家族史 头痛日记头痛日记 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 2.2.体格检查体格检查 生命体征、心肺检查生命体征、心肺检查 脑膜刺激征脑膜刺激征 血管杂音血管杂音 头面部触诊头面部触诊 神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌神经系统：眼底、意识、颅神经（眼球活动、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共济运动、感觉等力、反射、病理征、共济运动、感觉等 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 3.3.预警信号
8、和辅助检查预警信号和辅助检查 病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学检查 警惕继发性头痛的可能警惕继发性头痛的可能 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 考虑继发性头痛时，应进一步检查考虑继发性头痛时，应进一步检查 突然发生的头痛突然发生的头痛 逐渐加重的头痛逐渐加重的头痛 伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛伴有系统性病变征象（发热、颈项强直、皮疹）的头痛 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征（除典型的伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状
9、和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛视觉、感觉先兆外）、认知障碍的头痛 5050岁以后的新发头痛岁以后的新发头痛 妊娠期或产后头痛妊娠期或产后头痛 癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别原发性头痛与继发性头痛的鉴别 原发性头痛原发性头痛 病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在 虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病 虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该
10、病在时间上没有密虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系切的关系 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 4.原发性头痛与继发性头痛的鉴别原发性头痛与继发性头痛的鉴别 继发性头痛继发性头痛 头痛与疾病之间的因果关系头痛与疾病之间的因果关系 新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系新发头痛与可能引起头痛的疾病在时间点上有密切关系 原发性头痛原发性头痛+新的继发性头痛新的继发性头痛 二、头痛疾患的诊断思路二、头痛疾患的诊断思路 详细询问病史和体检详细询问病史和体检 有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现 分析头痛的临床特征分析头痛的临床特征 明确原发性头痛类型明确原发
11、性头痛类型 结合辅助检判断有无结合辅助检判断有无引起头痛的疾病引起头痛的疾病 是否为该头痛的病因是否为该头痛的病因 明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型 有不典型之处有不典型之处 有有 有有 是是 否否 无无 无无 头痛疾患的诊断流程头痛疾患的诊断流程 三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 1.1.判断头痛发作类型判断头痛发作类型 时间特点时间特点 头痛特征头痛特征 伴随症状伴随症状 三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 特征特征 偏头痛头痛发作偏头痛头痛发作 紧张型头痛发作紧张型头痛发作 丛集性头痛发作丛集性头痛发作 时间时间 头痛持续头痛持续4 4-7272小时小时
12、 3030分钟至分钟至7 7天天 1515-180180分钟，发作频率分钟，发作频率隔天隔天1 1次到次到8 8次次/d/d 头痛头痛性质性质 单侧性单侧性 搏动性搏动性 中或重度疼痛中或重度疼痛 体力活动加重头痛体力活动加重头痛 双侧性双侧性 压迫感、紧缩性压迫感、紧缩性 轻度或中度轻度或中度 不因活动而加重不因活动而加重 单侧眶部、眶上和（颞单侧眶部、眶上和（颞部）部）重度或极重度疼痛重度或极重度疼痛 伴随伴随症状症状 恶心和（或）呕吐恶心和（或）呕吐 畏光和畏声畏光和畏声 无恶心或呕吐无恶心或呕吐 无畏光或畏声无畏光或畏声（或仅有其中一（或仅有其中一项）项）同侧结膜充血和流泪；同侧结膜充
13、血和流泪；鼻塞流涕；眼睑水肿；鼻塞流涕；眼睑水肿；额部出汗；瞳孔缩小、额部出汗；瞳孔缩小、眼睑下垂；躁动或不安眼睑下垂；躁动或不安 常见头痛发作类型的特点常见头痛发作类型的特点 三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 2.2.明确诊断明确诊断 偏头痛偏头痛 无先兆偏头痛无先兆偏头痛 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 无先兆偏头痛无先兆偏头痛 A.A.至少有至少有5 5次能符合基准次能符合基准B B-D D的发作的发作 B.B.头痛发作持续头痛发作持续4 4-7272小时（未经治疗或治疗无效）小时（未经治疗或治疗无效）C.C.头痛至少具下列二项
14、特征：头痛至少具下列二项特征：1.1.单侧单侧 2.2.搏动性搏动性 3.3.疼痛程度中或重度疼痛程度中或重度 4.4.日常活动会使头痛加剧或避免此类活动（如走路或爬楼梯）日常活动会使头痛加剧或避免此类活动（如走路或爬楼梯）D.D.头痛发作时至少有下列一项：头痛发作时至少有下列一项：1.1.恶心及恶心及/或呕吐或呕吐 2.2.畏光及怕吵畏光及怕吵 E.E.非归因于其他疾患头痛发作时至少有下列一项：非归因于其他疾患头痛发作时至少有下列一项：1 1.病史病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；体检和神经系统检查不提示症状性头痛；2 2.病史和病史和/或体检和或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛
15、或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当但可被适当的检查排除的检查排除。3 3.有症状性头痛的表现有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系无明确关系。三、常见原发性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 有典型先兆包括视觉及有典型先兆包括视觉及/或感觉及或感觉及/或语言症状。先兆为逐或语言症状。先兆为逐渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征渐发生，持续时间不超过一小时，混合了正向与负向特征及完全可逆性，并且伴随符合无先兆偏头痛基准的头痛。及完全可逆性，并且伴随符合无先兆偏头痛基准的头痛。三、常见原发
16、性头痛的诊断三、常见原发性头痛的诊断 有先兆偏头痛诊断标准有先兆偏头痛诊断标准 A A 至少有两次符合基准至少有两次符合基准B B-D D的发作的发作 B B 预兆至少包括下列一项，但无肢体无力：预兆至少包括下列一项，但无肢体无力：1 1、完全可逆视觉症状，包括正向特征（如：闪烁的光、点或线）及、完全可逆视觉症状，包括正向特征（如：闪烁的光、点或线）及/或负向特征（即视力丧失）或负向特征（即视力丧失）2 2、完全可逆感觉症状，包括正向特征（即针刺感）及、完全可逆感觉症状，包括正向特征（即针刺感）及/或负向特征或负向特征（即麻木感）（即麻木感）3 3、完全可逆失语性语言障碍、完全可逆失语性语言障碍 C C 至少具下列两项至少具下列两项 1 1、同侧的视觉症状及、同侧的视觉症状及/或单侧感觉症状或单侧感觉症状 2 2、至少一种先兆症状在、至少一种先兆症状在5 5分钟逐渐产生，及分钟逐渐产生，及/或不同先兆症状，在或不同先兆症状，在5 5分钟相继发生分钟相继发生 3 3、每一种症状持续、每一种症状持续5 5分钟及分钟及6060分钟分钟 D D 符合无先兆偏头痛基准符合无先兆偏头痛基准B B-
