1、头痛的规范化诊治头痛的规范化诊治 广西中医药大学第一附属医院脑病科 何乾超 头痛的负担头痛的负担 头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛偏头痛为为11%，紧张型头痛为，紧张型头痛为42%，慢性头痛为，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。原发性与继发性头痛的年患病率原发性与继发性头痛的年患病率 75
2、.40%23.80%0.79%无头痛原发性头痛继发性头痛以头痛为主诉以头痛为主诉 头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型一位头痛患者可以有多种头痛类型。各种原发性头痛的年患病率 10.77%0.95%0.02%2.90%9.30%0%2%4%6%8%10%12%MigraineTension-typeheadacheChronicdailyheadacheClusterheadache
3、Undefinedheadache原发性头痛年龄分布 0%1%1%2%2%3%3%4%202030405060yearsPrevalenceMigraineTTHCDH头痛的诊断头痛的诊断 头痛病史采集头痛病史采集 头痛诊断缺乏有用的诊断检测；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。病史采集的内容 头痛类型：头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：头痛特征：部位（固定？游走性？）头痛程度?头痛
4、性质?伴随症状？诱发原因诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：处理措施：头痛时正在做什么事情？日常生活或社会功能有多少被限制？服用药物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？诊断和检查 详细的病史及检查详细的病史及检查 初步诊断初步诊断 原发性头痛原发性头痛?NO 继发性头痛继发性头痛 诊断性检查诊断性检查 非典型非典型 特征特征 YES 病史中的预警症状病史中的预警症状 任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是T
5、IA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。头痛患者的体格检查头痛患者的体格检查 多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。当患者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定位体征。头痛患者的辅助检查：头
6、痛患者的辅助检查：血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行不推荐常规进行CT或核磁共振检或核磁共振检查；查；当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的；常见类型头痛特征常见类型头痛特征 偏头痛偏头痛 主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先
7、兆偏头痛；同一个患者可能同时符合两种亚型。常见类型头痛特征常见类型头痛特征 偏头痛偏头痛 无先兆偏头痛的诊断标准：A.至少5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯 D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 常见类型头痛特征常见类型头痛特征 偏头痛偏头痛 先兆偏头痛诊断标准 A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状
8、，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟 3.每个症状5分钟并且60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛 E.不归因于其他疾患 常见类型头痛特征常见类型头痛特征 紧张型头痛紧张型头痛 根据每月发作的天数可分为：1 次/月：偶发性紧张型头痛；1-14次/月(频发性紧张型头痛)；15(慢性紧张
9、型头痛)。后两种在临床中尤为重要。常见类型头痛特征：常见类型头痛特征：紧张型头痛紧张型头痛 A.至少有符合BE 标准的10 次发作。B.头痛持续30min7d。C.疼痛至少具有以下2 个特征:压迫/紧缩感(非搏动性)；轻或中度(不影响日常生活)；双侧性；日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。D.具有以下一项:无恶心和/或呕吐(可以厌食)；通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。E.不归因于其他疾病。常见类型头痛特征：常见类型头痛特征：丛集性头痛 A.有5次以上头痛发作符合下列BD项的条件 B.未治疗时为单侧性的重极重度头痛,存在于眶、眶上或颞部中的至少一处,发作持续15180分钟 C.在头痛的一侧,至
10、少伴有下列特征的一项:1.结膜充血和/或流泪 2.鼻塞和/或流涕 3.眼睑浮肿 4.额部和面部出汗 5.瞳孔缩小和/或眼睑下垂 6.无法冷静或兴奋的样子 D.发作频率为1次/2日8次/日 E.排除其它病因 常见类型头痛特征：常见类型头痛特征：丛集性头痛 周期性：如钟表一样规律 发作性丛集性头痛：丛集期：7天至1年，间歇期14天，甚至数月或数年，偶尔小发作（3月；b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重；偏头痛偏头痛 紧张型头痛（紧张型头痛（TTH）丛集性头痛（丛集性头痛（CH）流行病学流行病学 女性18%，男性6%青春期前儿童4%成年90%，311岁儿童35%男
11、性0.4%，女性0.08%发作形式发作形式 反复发作性头痛，持续4小时至3天；频率通常为1-2次/月，但发作频率可为1次/年到2次/周；发作间期症状完全缓解。发作性发作性TTH：呈发作性头痛，持续2小时至7天；每月发作1-14天；发作之间有间歇期。慢性慢性TTH：头痛发作15天/月（通常为天天头痛并且呈持续性不缓解）发作性发作性CH：发作持续时间短（15-180分钟）；丛集期频繁地反复发作（典型发作1次/天）；丛集期持续6-12周，每1-2年一次，然后逐渐缓解。慢性慢性CH：同上，但发作期间持续不缓解 典型头痛特征典型头痛特征 常为单侧和（或）搏动性头痛 可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；颈部
12、可能受累；被典型描述为压迫性或紧缩性头痛 严格单侧，为眼眶周围的疼痛 头痛程度头痛程度 中到重度 轻到中度 极重度 伴随症状伴随症状 恶心和（或）呕吐；畏光和（或）畏声 无（轻度恶心，但无呕吐，可能见于慢性TTH）伴有同侧的自主神经症状：结膜充血和流泪，流涕或鼻塞，上睑下垂中的任何一项 行为反应行为反应 避免体力活动（可能卧床休息）；喜欢安静和黑暗的环境 无特殊的行为 显著的激动或兴奋 头痛患者的管理 认识头痛的负担 反复失能头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变
13、；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。头痛治疗的现实目标头痛治疗的现实目标 头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；积极寻找诱因，并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。头痛的治疗 防止原则 偏头痛的治疗 分两种：急性止痛和预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药 非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类 特异性药物：曲普坦类 急性止痛：非甾体类抗炎药 解热镇痛药解热镇痛药 剂量（剂量（mg）证据证据级别级别 推荐推荐强度强度 不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症 阿司匹林阿司匹林 3003
14、001000 I A A 主要有胃肠道的副反应及出血危险。主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬布洛芬 200 200-800800 I A A 同同ASA。萘普生萘普生 2502501000 I A A 同同ASA。2岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。双氯芬酸双氯芬酸 5050100 II A A 不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。粒细胞减少
15、等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 1000 1000 II A A 警惕肝肾功能衰竭。警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂基酚、咖啡因复合剂 250250，200200250 5050 I A A 同同 ASA 和对乙酰氨基酚。和对乙酰氨基酚。急性止痛：曲普坦类 药物药物 剂量（剂量（mg）证据证据级别级别 推荐推荐等级等级 副作用和禁忌症副作用和禁忌症 舒马曲坦 25，50，100(口服，包括速 释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)A A A A 副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道
16、反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦 2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)A 利扎曲坦 5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)A 麦角胺咖啡因 II B 副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)I B 恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。止吐药及促胃动力药 药物药物 证据级别证据级别 剂量（剂量（mg）不良反应不良反应 禁忌症禁忌症 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 I II 10-20口服口服 20 直肠直肠 10 im/ivim/iv 锥体外系症状锥体外系症状 10 岁儿童，岁儿童，肌张力障碍，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺癫痫，妊娠，哺乳期乳期 多潘立酮多潘立酮 I 20-30 口服口服 1 2岁儿童岁儿童 急性期治疗药物的选
