1、小脑幕硬膜下血肿 前言 硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，大脑凸面的硬膜下血肿常见（见下图）。位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿相对较少，因解剖结构特殊，影像学表现也比较特殊，易误诊。大脑凸面各期硬膜下血肿 应用解剖 骨膜（硬膜外层）骨膜（硬膜外层）硬膜内层硬膜内层 蛛网膜蛛网膜 蛛网膜 下隙 软膜 大脑 皮质 头皮 帽状腱膜 颅骨 蛛网膜 颗粒 硬膜下隙 脑膜隔 硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜，内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。应用解剖 小脑幕呈帐篷状将小脑与大脑半球枕叶分开，三者结合紧密。大脑镰 小脑幕 小脑幕切迹 应用解剖 大脑镰大脑镰
2、 小脑幕小脑幕 帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开 应用解剖 大大 脑脑 镰镰 去除一侧小脑幕和去除一侧小脑幕和 小脑显示后颅凹小脑显示后颅凹 保留一侧保留一侧 小脑幕小脑幕 小脑幕小脑幕 小脑幕上是枕叶、幕下是小脑小脑幕上是枕叶、幕下是小脑 应用解剖 小脑幕后面附着于枕骨横沟，两侧附于颞骨岩部，上面正中与大脑镰相续，两侧前内缘形成弧状的小脑幕切迹围绕中脑。小脑幕切迹小脑幕切迹 小脑幕切迹小脑幕切迹 中中 脑脑 潜在的腔隙硬膜下腔（硬膜和蛛网膜之间）皮肤 颅骨 大脑 硬膜 蛛网膜 软脑膜 小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖 小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖 小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖 小脑幕断层解
3、剖小脑幕断层解剖 小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖 小脑幕断层解剖小脑幕断层解剖 发病机制 硬膜下血肿的形成，目前普遍认为是桥静脉桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。还可能源于小脑皮质血管或静脉窦撕破所致。其受力方式可以是加速或减速运动的直接作用力，也可以是引起小脑幕严重移位的内在推力所致。当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面(颅盖部)的硬膜下腔伸延时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿；当桥静脉(升静脉或降静脉所属的桥静脉)破裂出血血肿向大脑镰或小脑幕硬膜下腔伸延时，即形成较少见的大脑镰硬膜下血肿或小脑幕硬膜下血肿。发病机制 大脑浅静脉主要收集大脑皮质及邻近髓质静脉血，形成软脑膜静脉丛，后由
4、小静脉合并成几条大静脉，穿出软脑膜进入蛛网膜下腔，后穿过蛛网膜进入硬脑膜窦附近的硬膜下腔，此段称为硬膜下腔段硬膜下腔段。大脑浅静脉硬膜下腔段仿佛是架于蛛网膜和硬脑膜之间的“桥梁”，故称桥静脉。桥静脉游离性大，活动性大，可以保障脑在颅内有一定程度位移，而不至于从硬脑膜处将其撕裂。但脑位移超过一定限度仍可将其撕裂，造成硬膜下血肿。发病机制 包绕脑组织的硬脑膜 硬脑膜内面硬脑膜内面 脑表面的蛛网膜 桥静脉 桥静脉进入静脉窦处破裂出血，血液进入 硬脑膜和蛛网膜之间，即形成硬膜下血肿 发病机制 硬膜 桥静脉 上矢状窦 静脉进入窦处 桥静脉桥静脉 静脉入窦处静脉入窦处 临床表现 多有颅脑外伤史，主要临床表
5、现不具有特异性：头痛、多有颅脑外伤史，主要临床表现不具有特异性：头痛、头晕、恶心、呕吐。严重者烦燥、意识障碍。头晕、恶心、呕吐。严重者烦燥、意识障碍。由于后颅窝容量较小，小脑幕包由于后颅窝容量较小，小脑幕包绕小脑顶部及四周，因此小脑幕绕小脑顶部及四周，因此小脑幕硬膜下血肿，易引起枕骨大孔疝硬膜下血肿，易引起枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），另外血肿压），另外血肿压迫四脑室，导致脑脊液循环受阻，迫四脑室，导致脑脊液循环受阻，颅内压升高，如果脑干受压则病颅内压升高，如果脑干受压则病情险恶，进展迅速。情险恶，进展迅速。正常小脑幕CT表现 高密度影的小脑幕呈斜形走行，不与横断层面平行，幕切迹缘依不同层面而形
6、状不同。高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。小脑幕CT表现 高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。小脑幕CT表现 通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。小脑幕CT表现 低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。正常小脑幕CT（强化）表现 V Y 八八 M 小脑幕硬膜下血肿CT表现 当发生硬膜下血肿时，其形态主要依轴位CT不同层面小脑幕缘的形态而定。小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布可呈现片状，新月形，小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时可呈“Y”字形高密度影，边缘规整。血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊
7、。小脑幕硬膜下血肿CT表现 额叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿，小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布而出现不同形状，勾勒出各层面小脑幕。Y V 八八 八八 额叶硬膜下血肿额叶硬膜下血肿 小脑幕硬膜下血肿CT表现 小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿 四脑室消失四脑室消失 小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿 小脑幕硬膜下血肿小脑幕硬膜下血肿 环池消失，脑疝形成环池消失，脑疝形成 小脑实质迟发性血肿小脑实质迟发性血肿 小脑幕硬膜下血肿CT表现 右侧小脑幕硬膜下血肿（镰刀状）右侧小脑幕硬膜下血肿（镰刀状）小脑幕硬膜下血肿CT表现 入院当时入院当时CT正常正常 发病后发病后5h出现迟发性出现迟发性 左侧小脑幕硬膜
8、下血肿左侧小脑幕硬膜下血肿 小脑幕硬膜下血肿CT表现 左侧额颞叶硬膜下血肿左侧额颞叶硬膜下血肿 合并小脑幕硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿 小脑幕边缘小脑幕边缘 观察冠状位小脑幕硬膜下血肿观察冠状位小脑幕硬膜下血肿 小脑幕硬膜下血肿CT表现 右侧小脑幕硬膜下血肿右侧小脑幕硬膜下血肿 T1轴位 T1冠状位冠状位 T2轴位 鉴别诊断 右侧横窦血栓形成右侧横窦血栓形成 鉴别诊断 右侧横窦血栓形成右侧横窦血栓形成 左侧小脑幕硬膜下血肿左侧小脑幕硬膜下血肿 二者部位、形状相似，均高密度改变 鉴别诊断 鉴别要点 横窦乙状窦血栓形成 小脑幕硬膜下血肿 病因机制 感染性炎症和非感染性炎症（脱水、高凝、免疫）外伤致桥静脉破裂 部 位 局限于横窦和乙状窦，波及其他静脉窦 小脑幕硬膜下腔，可局限或广泛 伴随改变 相邻脑实质梗死或出血性梗死、颅高压 脑挫裂伤、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血 鉴别诊断 SAH发生于蛛网膜下腔，而非硬脑膜于蛛网膜之间。小脑幕蛛网膜下腔出血比较弥散，范围较大，密度较低，常引起邻近的四叠休池、环池、鞍池等的蛛网膜下腔出血，而小脑幕硬膜下血肿范围较较局限，密度较高。小脑幕硬膜下血肿可能与外伤性其他部位蛛血同时存在。环池、桥前池蛛网膜下腔出血 特殊部位硬特殊部位硬膜下血肿膜下血肿
