1、防治职业病台帐附件1 档案编号： 建设项目职业卫生“三同时”档案用 人 单 位 ： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话 ： 电 子 邮 箱 ： 表1-1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称： 项目类型： 项目投资： 建设工期： 年 月 日 至 年 月 日存在的主要职业病危害因素： 审查结论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。附件2 档案编号：职业卫生管理档案（ 年度）用 人 单 位 ： 职业卫生管理负责人：
2、 联 系 电 话 ： 电 子 邮 箱 ： 目录1. 职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2. 职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3. 职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4. 职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5. 职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6. 业病防治经费（表2-3）7. 职业病防护设施一览表（表2-4）8. 职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9. 个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10. 警示标语与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知
3、内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11. 职业病危害事故应急救援预案12. 用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13. 职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日职业卫生管理制度目录（一） 职业病危害防治责任制度；（二） 职业病危害警示与告知制度；（三） 职业病危害项目申报制度
4、；（四） 职业病防治宣传教育培训制度；（五） 职业病防护设施维护检修制度；（六） 职业病防护用品管理制度；（七） 职业病危害监测及检测评价管理制度；（八） 建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九） 劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十） 职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。表2-2职业病危害项目申报基本情况表单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报O 变更申报O变更原因企业规模大O 中O 行业分类小O 微O注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有O 无O职业
5、卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职 业 病 危 害 因 素 分 布 情 况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1） .（作业场所2） . .合计编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-3 年度职业病防治经费一览表用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设及维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合击编制： 审核（签字）： 编制日期
6、： 年 月 日表2-4职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见：负责人（签名）：表2-6 年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领用日期编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证表2-7工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日表2-8 用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年 月 日 时 分- 时 分检查情况记录：检查人员（签名）： 年 月 日整改意见 负责人（签名）： 年 月 日整改落实情况车间负责人（签名）: 年 月 日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年
