1、EENEEN的重要性及徒手鼻肠管放置方的重要性及徒手鼻肠管放置方法法 南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 ICU ICU 罗霞娟罗霞娟 主要内容 EEN益处及喂养原则 发生FI的观察与处理 空肠管在危重患者喂养中的应用 置管的方法及要点 置管后的维护及护理 EEN（早期肠内营养）概述 2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养 五个指南推荐EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大）澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ESPEN）指南 美国（ASPEN and SCCM）指南 24-48h内早期肠内营养 肠内营养的益处 肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要
2、的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 优点 利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 维持肠道功能及结构的完整性 建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养ESICM-EEN指南 支持EEN临床证据 1.降低死亡率 2、降低机械通气时间 EN启动（SCCMASPEN）不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动EN EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物
3、时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN 上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻，建议DEN 不耐受综合征（FI）FI观察 A.EN喂养量：每日热量摄取250ml;24hGRV1000ml C.消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等 如何提高肠内营养耐受？1、避免不适当终止EN 2、采取循序渐进喂养方案 3、采取低误吸风险措施 4、优化输注技术 如何提高肠内营养耐受？1、避免不恰当终止EN：胃潴留1000ml/d 危重病人 喂养不耐受 推荐幽门后喂养（C级）高误吸风险 肠内营养耐受性评分表 评价内容评价内容 评价计分标准评价计分标准 得分得分 0分 1分
4、2分 3分 5分 8分 腹痛分级：腹痛分级：（NRS分分级法级法)1 无痛(0 分)轻度疼痛(13分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠 中度疼痛(46分)：适当影响睡眠，不能忍受，需用止痛药 重度疼痛(79 分)：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂 极度疼痛(10分)：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位 腹胀分级：腹胀分级：2 无腹胀 轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征 中度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起 重度：患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难,腹部明显隆起 腹内压：腹内压：3 腹内压0 12mm Hg IAH级：IAP 1215 mm Hg IAH 级：I
5、AP16 20 mm Hg IAH 级：IAP 2125 mm Hg IAH 级：IAP 25 mm Hg 恶心恶心、呕吐：呕吐：4 级：无恶心干呕 级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐 级：恶心明显，但无内容物吐出 级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制 腹泻分级：腹泻分级：5 大便正常,每日大便13次 轻度腹泻,45次，大便可见轻微湿软 中度腹泻,67次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色 重度腹泻,7次，水样便,并伴有重度肛周着色 肠鸣音肠鸣音 正常：4-5次/min 肠 鸣 音小 于4 次/min 或 大 于 5 次/min 肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失，1
6、次/3-5minn 误吸误吸 无无 误吸误吸 1(0 分-6 分)继续肠内营养 2(7 分-12 分)继续肠内营养减慢速度 3(13 分)停止肠内营养 4一票否决肠内营养:任意两项得分8分 肠内营养的通路 鼻胃管 经皮内镜下胃造口：PEG 经皮内镜下空肠造口：PEJ 有创、长期 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 幽门后置管（鼻肠管）持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂 ESICMEEN2016欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南 幽门后置管方法 方法方法 特点特点 内镜下置管 医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差 X线下置管 医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线 超声引导 医
7、护、未普及 磁导航 方便、便携、可视 徒手盲插 医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他设备协助等 幽门后置管适应症及禁忌症 适应症适应症 禁忌症禁忌症 SAP患者 上消化道出血 误吸风险增高的病人 幽门水肿/梗阻 胃肠动力紊乱 麻痹性或机械性肠梗阻 脑损伤/胃瘫 应激状态、休克 吞咽功能障碍 肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史 导管型号 颜色颜色 代码代码 规格规格 FR 导管导管 外径mm 内径mm 长度cm 管腔容积ml 适用对象 蓝色 20-9432 12 4.0 3.0 109 7.7 身高163cm 粉色 20-9368 8 3.0 2.0 91 2.9 2-14岁 黄色
8、 20-9226 6 2.0 1.5 56 1.9 2岁以下 置管深度 1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm,十二指肠：85-100cm，空肠：100cm 2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105-120cm 3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110-120cm 4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)，易引起堵管、腹泻、增加置管难度 床边（盲插）置管流程 腹部X线确定 固定 听诊确定位置 留置管路至肠内 注入空气 右侧卧位 留置管路至胃内 测量导管长度 准备用物及浸泡肠管 评估患者及环境 步骤一：评估患者 解释 插管前禁食4h 缺乏胃动力：胃复安：10mg，
9、置管前10-15min肌注或静注 乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注 12小时未达到位置，重复应用 陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（）:39-41 步骤二：物品准备 胃肠营养管、手套、听诊器 20ml、5ml注射器、治疗碗 治疗巾、纱布 PH试纸、胶布 浸泡肠管（水活性润滑剂附着 在尖端和管腔）步骤三：测量管道长度及卧位 半卧位或仰卧头高30 耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标记 以此为起点再50cm处为第二标记 步骤四：留置肠管至胃内 鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内）推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。步骤五：右侧卧位 给予患者右侧卧位（45）右侧卧位45角，使肠管靠重力下垂 步
10、骤六：注入空气 胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多不应超过500ml 胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管位置 步骤七：置入肠内 松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝 沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管 随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-2cm 步骤八：听诊法：听气过水声最强音 吸引术：测消化液PH值 真空试验：回抽量7在肠腔 以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率 步骤九：固定 鼻部采用蝶翼法 管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤 管路贴标签注明导管长度及置管日期 步骤十：腹部X线确定 腹部平片：金标准 管道护理 四度四度：高度、速度、浓度、温度 三三冲洗冲洗：喂药前后 喂流质前后 定时Q4h脉冲式冲洗 预防堵管 输注不同药液/营养液前后均应注意冲管 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液 喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养前用20ml温水冲管即可 堵管处理 1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力的时候 注入5%碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小时，反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片，溶解过滤后注入管内）堵管时不宜用导丝疏通，以免导丝卡在管内无法撤出 如使用接近三个月，建议更换新管 谢谢聆听！谢谢聆听！
