1、心绞痛和急性心梗的诊断与治疗心绞痛和急性心梗的诊断与治疗 沧州市人民医院沧州市人民医院 急诊科急诊科 提长斌提长斌 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。依据发病机制及治疗方案的不同可分为：稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 泡沫泡沫 细胞细胞 脂质脂质 条纹条纹 中间阶中间阶 段损伤段损伤 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 纤维纤维 斑块斑块 复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的进程动
2、脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚 平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全内皮功能不全 Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程 正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成 心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的 下肢缺血下肢缺血 临床无症状临床无症状 心血管死亡心血管死亡 年龄增长年龄增长 稳定性心绞痛稳定性心绞
3、痛 间歇性跛行间歇性跛行 不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛 ACSACS *ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肾病 缺血性肠病缺血性肠病 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置 溶解中溶解中 的血栓的血栓 新平滑肌细胞的募集 斑块趋向稳定斑块趋向稳定 外膜 稳定型心绞痛 即典型的劳力性心绞痛，其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化板块，造成管腔的固定狭窄，在劳力负荷增加时，因心肌耗氧增加诱发心肌缺血而致心绞痛。稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽纤维帽 (平滑肌细胞和基质平滑
4、肌细胞和基质)脂核 外膜 内皮细胞内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞 (收缩型收缩型)外膜 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非ST段抬高型段抬高型ACS 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST segment elevation my
5、ocardial infarction,STEMI）斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 稳定型心绞痛 诊断要点：1.临床表现特点 以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：（1）部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指，也可累及颈、后背、咽喉部、下颌、上腹部等。（2）诱因：常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。稳定型心绞痛 （3）性质：为钝痛或不适感，常呈压迫感、紧缩感、憋闷、窒息感、堵塞感、沉重感或烧灼感
6、。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（4）持续时间：疼痛出现后逐渐加重，然后在3-5分钟内渐消失，一般不超过十分钟，也不会转瞬即逝。（5）缓解方式：含服硝酸甘油1-5分钟或停止诱发症状的活动数分钟内可缓解。稳定型心绞痛 2.心电图检查 （1）静息心电图：心绞痛发作时约半数患者的心电图正常，部分患者出现ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。（2）心电图负荷试验目的在于筛选症状不典型或静息状态心电图正常的患者有无心肌缺血，或对患者进行危险分层以决定进一步的治疗方案。采用Bruce方案，运动中出现典型的心绞痛，心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低0.1mV（J
7、点后60-80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。AMI急性期，不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。（3）动态心电图（Holter）：有助于持续监测心肌缺血发生的频度、持续时间，并有助于发现无症状心肌缺血、检出心肌缺血相关的各种心律失常。稳定型心绞痛 3.放射性核素运动心肌灌注显像。4.超声心动图 5.药物负荷试验 6.冠脉CT 7.冠状动脉造影 稳定型心绞痛 严重度分级 根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级：级：一般体力活动（如步行和上楼）不引起心绞痛发作 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风 中、精神应激或
8、醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。稳定型心绞痛 治疗要点：（一）药物治疗：主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.改善预后的药物（1）抗血小板药物（2）受体阻滞剂（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及受体拮抗剂（ARB）（4）调制治疗 稳定型心绞痛 （一）药物治疗：2.减轻症状、改善缺血的药物 （1）受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物 （3）钙拮抗剂（CCB）稳定型心绞痛 （二）非药物治疗 1.血管重建治
9、疗 主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）2.顽固性心绞痛的非药物治疗 适用于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛患者。包括：1.外科激光血运重建术。2.增强型体外反搏。3.脊髓点刺激。不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 同属于非ST段抬高性急性冠脉综合征。危险分层 2007年指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。GRACE危险评分系统 Killip 得分 收缩压 得分 心率 得分 年龄 得分 CK 得分 危险因素 得分 分级 （mmHg）(次分)（岁）（m
10、gdl）0 80 58 50 0 4.0 28 90 100 根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）TIMI危险评分 TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄65岁；（2）至少有3项冠心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。主要内容 危险分层 治疗策略选择 药物治疗方案 治疗策略选择
11、 有创治疗 强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血 心肌生化标记物升高(TnT或TnI)新发生或可能新发生的ST段压低 心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化 无创性检查有高危表现 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 6个月内曾行PCI治疗 既往曾行CABG术 危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分)左室功能降低(LVEF0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）。强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。药物治疗-ACEI和ARB 对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如
12、果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A）对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。药物治疗硝酸甘油 进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C）前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如-受
13、体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B）药物治疗-钙通道阻滞剂 对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。药物治疗-控制血脂（I类）入院24小时之内评估空腹血脂（证据级别：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线LDL-C和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：A）。对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物（证据级别：A）。对于 LD
14、L-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，应当开始降低胆固醇治疗或强化达标至LDL-C 100mg/dL（证据级别：A）。可以进一步降低至70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。如果甘油三酯为200499mg/dL，则非HDL-C应当130mg/dL（证据级别：B）。如果甘油三酯为 500mg/dL，建议在降低LDL治疗之前，使用贝特类药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。如果可能，建议使非HDL-C130mg/dL（即超过LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。药物治疗-非类固醇类抗炎药物 非类固醇类抗炎药物（除阿司匹林）由于使用非类固醇类的抗炎药物(
15、阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险,因此指南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药物()。药物治疗-磷酸二酯酶抑制剂 指南提出:使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。药物治疗-抗氧化维生素和叶酸 在UA/NSTEMI患者，不应当将抗氧化的维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别：A）。药物治疗-激素治疗 对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者，不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件的二级预防（证据级别
16、：A）指南新特点 1、2002年UA/NSTEMI指南推荐早期的介入治疗策略（诊断性冠脉造影和血运重建），2007年更新后的指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白作为心肌损害的生化标记物，BNP作为评价整体心脏风险的标记物。2、对不稳定和高危的患者，推荐早期的介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。3、对于稳定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建议保守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。指南新特点 4、对于植入药物洗脱支架（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年。对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162-325m/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75-162mg/d）维持。5、对于保守治疗和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建议阿司匹林（75-162mg/d），以及氯吡格雷75mg
