1、教学查房 心肌梗死心肌梗死 查查 房房 目目 标标 掌握掌握 心肌梗死概念、诱因、临床表现、护理问题及护理措施 熟悉熟悉 了解了解 心肌梗死病因及发病机制 诊断标准、治疗要点 心肌梗死新进展 心肌梗死心肌梗死 概念概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。病因与诱因 病因：病因：基本病因是冠状动脉斑样硬化 诱因诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐 心排血量骤降：休克、脱水、出血 临床表现临床表现 先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。症状 疼痛：最早出
2、现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解 全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰 并发症并发症 栓塞：心室壁瘤：心肌梗死综合征 乳头肌功能失调或断裂 辅助检查 典型心肌梗死心电图特征性表现：ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的 Q波，T波倒置 血液检查：白细胞计数增高，血沉加快 血清心肌坏死标记物增高 指标指标 出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK 4-6 12 3-4 CK-MB 2-4 16-24 3-4 肌钙蛋白 3-4 cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14 肌红蛋白 2 12 24-48h
3、 血心肌坏死标记物：血心肌坏死标记物：动态改变动态改变 诊断标准诊断标准 必须具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 病史汇报病史汇报 患者潘永明，男，患者潘永明，男，73岁，因“反复胸痛岁，因“反复胸痛2天，加天，加重重3小时”于小时”于2012-11-03入院。患者于入院。患者于2天前在地里天前在地里劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息后无缓劳作时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，休息后无缓解，持续解，持续30分钟后自行缓解，未重视，分钟后自行缓解，未重视，3小时前在小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，看戏时再次
4、出现胸骨后疼痛，有压榨感，伴大汗，疼痛持续存在，在家人陪同下来我院急诊就诊，查疼痛持续存在，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，为求进一步诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”，为求进一步诊治拟“急性前壁心肌梗死”收住入院。治拟“急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：既往史：患者既往有高血压史，否认重大疾病及药物过敏史 个人史：个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，性格开朗，吸烟40余年，半包/天，偶饮酒，生活起居规律。婚育史：婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。家族史：家族史：父母亡故多年，死因不详，有1哥4姐，均体健，否认家
5、族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。入院后查体入院后查体 神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音 心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间外侧0.5cm，心界大向左扩大，未闻及病理性杂音。腹平软，双下肢轻度浮肿 T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP：133/83mmHg.辅助检查辅助检查 心电图提示：心电图提示：急性前壁心肌梗死 窦性心动过缓 血常规血常规：WBC:10.6109/L PLT：166109/L 免疫免疫：PT:13.3s APTT:32.2s TT:19.4s FIB:2.58g/L D-二聚体:4.03ug/ml 血气分析：血气分析：C
6、K-MB:182U/L CK:1826.0U/L 肌钙蛋白：4.49ng/L 肌红蛋白：2663.4ng/L 医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监护、阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循环等治疗。治疗措施治疗措施 2012-11-3 18：20 医嘱予阿替普酶溶栓治疗 2012-11-3 18：45 患者血压下降，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克，予加多巴胺升压后血压上升。目前患者情绪稳定，无胸闷胸痛，大小便通畅，睡眠好 病情变化病情变化 护理问题护理问题 心排出量减少心排出量减少 与心肌坏死导致收缩
7、与舒张功能障碍有关 活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的失调有关 疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 有便秘的危险有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 焦虑焦虑 护理要点 1.一般护理：饮食与休息 2.对症护理：给氧、止痛治疗的护理、溶栓治疗的护理 3.药物护理：遵医嘱给予止痛、溶栓治疗，注意药物作用及不良反应 4.心理护理：给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心 5.严密观察病情变 评估适应症及禁忌症 12导联心电图 查血常规，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功能 心电监护、吸氧及建立两条静脉补液通道。配合医生，准备好
8、急救药品及器械 溶栓前准备溶栓前准备 1、遵医嘱准确使用溶栓药物 2、严密监测心律、心率及生命体征 3、关心患者，随时听取患者主诉 4、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法 溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、心电图抬高的ST段于2 h内回降50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌注心律失常。溶栓中溶栓中 溶栓后护理溶栓后护理 1、评估胸痛改善程度：2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，予心电监护。3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。预防并发症护理 1）出血 2）再灌注心律失常 3）低血压 4）溶栓后再梗死 讨论问题 1、如何鉴别心肌梗死
9、与心绞痛？2、心肌梗死急救流程？3、如何做好心肌梗死二级预防？心肌梗死与心绞痛的鉴别心肌梗死与心绞痛的鉴别 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同，但可在较低位置相同，但可在较低位置或上腹部或上腹部 性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似，程度更剧烈相似，程度更剧烈 持续时间持续时间 短，短，1 1-5min5min或或15min15min以内以内 长，数小时或长，数小时或1 1-2 2天天 硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差 预预 防防（1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻）根据自身情况，选择合适
10、的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，活动应循序渐进。炼，活动应循序渐进。（2）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。（4）保持大便通畅。必要时给予药物通便。）保持大便通畅。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期检查。）按时服药，定期检查。随身携带随身携带病人身份识别卡及病人身份识别卡及硝酸甘油片硝酸甘油片以备急用以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛
11、程度加重，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。救助及时就诊。尽快、充分、持续开通“罪犯”血管 黄金1小时 挽救心肌，挽救生命 治疗原则治疗原则 时间就是心肌，时间就是生命!溶栓治疗 直接经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁手术（CABG）再灌注治疗：再灌注治疗：冠脉造影及支架植入术冠脉造影及支架植入术 心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（急性DES）还是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，Massachusetts和HORIZONSAMI研究是目前最大的在STEMI随机对照试验。结果显示在AMI患者初步认为DES较BMS更有优势。新进展：新进展：想一想 请同学们回去，想一想，自己动手制作一份温馨的心肌梗死的急救卡！Thank you
