1、心心 肺肺 复复 苏苏 用用 药药 陈国强陈国强2014-9-25 案例总结 患者曹德刚、男、49岁。因“发现神志不清约10分钟”于16/9日16时0分送入我科。当时诊断：呼吸心跳骤停。经抢救后于17时0分恢复自主心律。于17时55分送入ICU.从最终结果看抢救是成功的。在以王晓峰主任为现场最高指挥，心内科王建平医生积极参与抢救下，护士以欧红梅护士长积极协调下，优秀的高斌护士熟练配合以及杨箐、何燕、等护士积极参与下，在一个多小时不间断、不放弃情况下患者最终恢复自主心律，于呼吸机支持下平稳的送人ICU.抢救过程值得总结两点：1除颤7次。2大剂量，超剂量用药。总共 用药肾上腺素28mg胺碘酮900
2、mg阿托品7mg利多卡因300mg多巴胺230mg碳酸氢钠40ml艾司洛尔0.6g异丙肾上腺素1mg硫酸镁40ml地塞米松20mg 氯化钾15ml咪达唑仑10mg.除颤 如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，然后开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。药物治疗的时机 在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的
3、。经过初始心肺复苏和除颤后初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。CRP期间首选的液体期间首选的液体 一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用生理盐水生理盐水维持通维持通路。路。CPR期间尽量期间尽量不首选葡萄糖。不首选葡萄糖。（1）缺氧）缺氧乳酸升高乳酸升高加重组织酸中毒。加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。）应激状态下可有“胰岛抵抗”反应。（3）对脑保护可能有不良作用。）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。关于心肺复苏用药的问题：关于心肺复苏用药的问题：旧心三联、新心三联、呼三联是旧心三联、新心三联
4、、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？否建议使用、怎么使用的问题？CPR用药用药 旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、旧心三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素异丙肾上腺素 新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因因 已经废用已经废用 废用原因废用原因 异丙肾异丙肾 作用作用可增加室颤频率及振幅，冠状可增加室颤频率及振幅，冠状A A灌注压灌注压加重心肌缺血，加重心肌缺血，所以撤除。所以撤除。去甲肾去甲肾、作用作用收缩外周血管收缩外周血管 静脉推静脉推注可引起严重血管痉挛注可引起严重血管痉挛加重器官缺血加重器官缺血甚至甚至心肌坏死。心肌坏死。阿托品：心肌缺血或心梗
5、时不用（阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；急性心梗后的室性心律失常和预防；且可导致且可导致心脏停博。心脏停博。呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂使用 呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵 8mg 对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。兴奋性，才可以应用。复苏时第一线药物的应用复苏时第一线药物的应用 肾上腺素肾上腺素
6、血管加压素血管加压素 胺碘酮胺碘酮 碳酸氢钠碳酸氢钠 阿托品阿托品 肾上腺素肾上腺素 肾上腺素肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脉和脑血流冠脉和脑血流*收缩压和舒张压收缩压和舒张压 *心肌收缩长度心肌收缩长度*心肌电活动心肌电活动 *心肌需氧心肌需氧*使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤 *自律性主要心血管作自律性主要心血管作用用(和和肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂)*全身血管阻力全身血管阻力 肾上腺素肾上腺素 多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药 为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤
7、动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用 肾上腺素剂量肾上腺素剂量 心搏骤停心搏骤停 剂量：剂量：1常规剂量常规剂量:1mg静推静推,无效每无效每35分重复分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至34ug/min。2不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量(大剂量肾上腺素可大剂量肾上腺素可提高复跳率提高复跳率,但但 不一定增加存活率不一定增加存活率)（0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）3在至少在至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开次电除颤后开始使用始使用。肾上腺素用药途径肾上腺素用药途
8、径 不主张心内注射不主张心内注射 除非除非心内按压心内按压或无其他途径或无其他途径 臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射1mg(1次次/35min)气管内注射气管内注射 23mg稀释至稀释至10ml 生物利用度好生物利用度好,起效时间与静注相似起效时间与静注相似 气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg或或0.3mgkg 血管加压素血管加压素 1：大剂量应用时直接刺激平滑肌：大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生
9、有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送命器官的血流量和氧输送。因该药没有。因该药没有肾上腺肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。氧量。2：使用时机：治疗剂量：使用时机：治疗剂量为为40IU静推静推可以替代第一可以替代第一剂量或第二剂量肾上腺素剂量或第二剂量肾上腺素，单次用药可有效增加，单次用药可有效增加冠脉灌注压、维持血压。也作为冠脉灌注压、维持血压。也作为CPR期间的期间的替代替代血管升压药。血管升压药。血管加压素与肾上腺素地位血管加压素与肾上腺素地位 1在心脏骤停在心脏骤停短时间短时间内内治疗效果二者相当治疗效果二者相当
10、，2如心脏骤停如心脏骤停时间较长时间较长，因为酸血症时肾上，因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响，素作用不受影响，故效果较好故效果较好。3目前推荐：目前推荐：当应用肾上腺素后仍未恢复心当应用肾上腺素后仍未恢复心率率(律律)时时可应用血管加压素。可应用血管加压素。胺碘酮胺碘酮 1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，恰相反，利
11、多卡因组死亡率增加，所以新所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。2：主要副作用：主要副作用:低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。胺碘酮适应症：胺碘酮适应症：(1)(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR2)CPR时，持续性时，持续性VTVT或或VFVF，在电除颤和使用肾上，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用腺素后，建议使用,(3)(3)对血流动力学稳定的对血流动力学稳定的VTVT、多形性、多形性VTVT和不明起源和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用的多种
12、复杂心动过速，推荐使用,(4)(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速VF VF 应提倡及早使用应提倡及早使用Amiodarone Amiodarone 胺碘酮的使用：胺碘酮的使用：1：使用时间：对于序贯应用：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效肾上腺素治疗无效的的室颤或无脉性室室颤或无脉性室速速患者应首选胺碘酮。患者应首选胺碘酮。2：初始量为：初始量为300mg快速静推，随后电除颤快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，次，如仍未恢复，10-15min后可再推注后可再推注150mg，如需要可以重复，如需要可以重复6-
13、8次，然后按次，然后按1 mg/min的速度持续泵入的速度持续泵入6小时，再减量至小时，再减量至0.5 mg/min。每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2g。利多卡因利多卡因 如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室提高室颤的阈值；颤的阈值；降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张不主张预防用药预防用药 利多卡因利多卡因 用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快
14、速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/kg min 1心脏骤停早期心脏骤停早期,为为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒；随时；随时间推移，发生间推移，发生代谢性酸中毒代谢性酸中毒。碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。，目的主要是纠正组织内酸中毒。目前认为目前认为，在心脏骤停早期，主要是由在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如如过早给予碳酸氢钠则可引起不利
15、反应过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。2它已不再作为心脏骤停时的第一线药它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。物。碳酸氢钠碳酸氢钠 1.短暂的碱中毒短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；缺氧；2.电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；增加血浆渗透压；3.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；降
16、低儿茶酚胺的活性；早期使用碳酸氢钠的不利反应 1有效通气及胸外心脏按压有效通气及胸外心脏按压10分钟后分钟后PH值值仍低于仍低于 7.1；2心脏骤停前即已存在心脏骤停前即已存在代谢性酸中毒；3对对高钾血症高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。应用碳酸氢钠是有效的。4掌握掌握宁酸勿碱宁酸勿碱的原则。即的原则。即晚用、少用、慢用晚用、少用、慢用 碳酸氢钠的适应证 碳酸氢钠使用碳酸氢钠使用 1：剂量：剂量：1.0mmol/kg体重（如为体重（如为8.4%碳酸氢碳酸氢钠溶液，钠溶液，1mmol=1ml，如为如为5%的溶液，的溶液，1ml=0.6mmol），静脉），静脉点滴较好。点滴较好。阿托品阿托品 在在2010年心肺复苏指南中年心肺复苏指南中不再建议（不再建议（在治疗无在治疗无脉性心电活动脉性心电活动/心博停止时）心博停止时）常规使用常规使用，并已将，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。如果使用：如果使用：1）禁用于禁用于型及型及AVB。2）可用于严重的心动过缓和心搏停止。）可用于严重的心
