1、小儿心脏术后镇静镇痛小儿心脏术后镇静镇痛 适应症与管理适应症与管理 心脏手术围手术期镇静镇痛 必要性 手术创伤/疼痛/应急/焦虑：交感+血液力动学波动 普通患者：睡眠障碍、焦虑、恐惧、睡眠障碍、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍抑郁、躁动、精神障碍 特殊患者：血液力动学波动可危及生命危及生命 严重肺动脉高压 不同类型先心病术后镇静镇痛 肺多血高压型先心病 患儿对容量要求不高 早期深度镇静镇痛可预防肺高压危象 恢复期间断镇静时需注意相对容量不足 肺少血低压型先心病（TOF/PAA/PS）患儿对容量要求高 早期镇静镇痛需注意对循环影响 中度镇静镇痛对循环影响相对小 右心旁路手术及减状手术 Gleen
2、手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 全腔肺动脉吻合对容量要求高 镇静镇痛注意循环影响 先心病手术后镇痛镇静分级 持续深度镇痛镇静：不醒不活动 刺激无反应 持续中度镇痛镇静：能醒轻度活动 刺激有反应 间断镇痛镇静：醒轻度活动 持续深度镇痛镇静方法 深度镇痛镇静：普通镇痛镇静范围：芬太尼10ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.2mg/kg/h 0.060.36mg/kg/h 万可松0.08mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h 例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml 10kg小儿深度镇痛镇静剂量 2ml/h 持续深度镇痛镇静方法 大龄儿童或成人 异丙酚：24mg
3、/kg/h 万可松：0.08mg/kg/h 持续深度镇痛镇静适用范围 严重肺动脉高压：永存动脉干 弓中断/严重弓缩窄 大动脉转位 完全性心内膜垫缺损 完全性肺静脉异位引流 右室双出口 房室缺合并严重肺动脉高压 持续中度镇痛镇静适用范围 合并严重肺动脉高压病种 经严格镇静呼吸机支持后应激状态减轻 心脏手术后早期血液动力学不稳定 肺少血低压型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）右心旁路手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 短期不能撤呼吸机的病例 持续中度镇痛镇静方法 深度镇痛镇静：普通镇痛镇静范围：芬太尼5ug/kg/h 24ug/kg/h 力月西0.1mg
4、/kg/h 0.060.36mg/kg/h 万可松0.04mg/kg/h 0.060.12mg/kg/h 例：芬太尼1mg+力月西20mg+万可松8mg 原液20ml 10kg小儿深度镇痛镇静剂量 1ml/h 间断镇痛镇静适用范围 持续中度镇痛镇静病例 血液动力学进一步稳定 停用持续镇静做撤机准备 心脏手术轻症病例 短期内考虑撤机 撤离呼吸机病例 疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、疼痛、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍、睡眠障碍躁动、精神障碍、睡眠障碍 间断镇痛镇静方法 力月西：0.030.3mg/kg/次 芬太尼：0.0020.003mg/kg/次 吗啡：0.10.3mg/kg/次 非那更 1mg/k
5、g/次 得普利麻带管：13mg/kg/次 0.51mg/kg/h 不带管：0.31mg/kg/次 先心病肺动脉高压危象高危病种 肺动脉高压危象高危病种：病理生理/临床表现/处理 永存动脉干 弓中断 严重弓缩窄 完全性心内膜垫缺损 完全性肺静脉异位引流 大动脉转位 右室双出口 房室缺合并严重肺动脉高压 先心病肺动脉高压危象高危病种 永存动脉干 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 弓中断 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 严重弓缩窄 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 完全性心内膜垫缺损 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高
6、危病种 完全性肺静脉异位引流 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 大动脉转位 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 右室双出口 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 房室缺合并严重肺动脉高压 病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 特殊情况：PAA（UF手术）病理生理 临床表现 处理 先心病肺动脉高压危象高危病种 早期深度镇静镇痛适用范围 刺激后血压下降/饱和度下降 肺阻力升高后右心功能衰竭 深度镇静镇痛 减少刺激：减少吸痰次数及强度 扩血管药物/NO吸入 呼吸机过度通气PH偏碱 例10kg患儿：芬太尼1mg+力月西20m
7、g+万可松8mg 原液20ml 术后 2ml/h 大龄儿童：异丙酚：12mg/kg/h 万可松：0.04mg/kg/h 先心病肺动脉高压危象高危病种 治疗后中度镇静镇痛适用范围 治疗后：刺激后血压升高/饱和度下降 肺阻力升高后右心收缩加强/血压升高 中度镇静镇痛 视患者耐受程度决定吸痰次数及强度 吸痰后适当加呼吸机条件 例10kg患儿：芬太尼1mg 力月西20mg 万可松8mg 原液20ml 术后 1ml/h 先心病肺动脉高压危象高危病种 治疗后间断镇静镇痛适用范围 继续治疗刺激后血压升稳定/饱和度稳定：间断镇静，做脱机准备 脱机后间断镇静时 注意相对容量不足，可导致血压不稳定 病例分析 FS
8、,女，1岁，10Kg，TGA，Switch手术 芬太尼1mg 力月西20mg 万可松8mg 原液20ml 术后 2ml/h持续7天 1ml/h应用6天 间断镇静4天 手术17天拔管 肺少血低压型先心病镇静镇痛 特点与方法 肺少血低压型先心病 （TOF/PAA/TGA,PS/DORV,PS）特点：右心功能差，对容量要求较高 CVP：12mmHg 左右 中度镇静镇痛为宜 例10kg患儿：芬太尼1mg 力月西20mg 万可松8mg 原液20ml 术后 1ml/h 右心旁路手术及减状手术 镇静镇痛特点与方法 右心旁路手术及减状手术 Gleen手术/全腔肺动脉吻合/体肺分流 短期不能撤呼吸机的病例 中度
9、镇静镇痛或间断镇静为宜 全腔肺动脉吻合：非搏动性血流 对容量要求较高 CVP：1418mmHg 左右 深度镇静镇痛需注意的问题 循环系统：扩血管/容量需求增大 呼吸系统：咳痰反射弱甚至无 肺分泌物蓄积 吸痰效果差 消化系统：肠蠕动降低/消化功能降低 神经系统：抑制 中度镇静镇痛需注意的问题 镇静镇痛药物有蓄积作用 考虑拔管需提前减量或停药（撤肌松剂）间断镇静镇痛需注意的问题 相对容量不足引起血压下降 小婴儿注意可能导致呼吸抑制 总结 先心病以肺高压病种镇静镇痛要求高 为预防与治疗肺高压危象重要治疗手段 肺少血紫绀型先心病术后需中度镇静镇痛 减少应激使血液动力学稳定 右心旁路手术及减状手术需中度镇静镇痛或间断镇静 作为拔管前过渡
