1、心脏检查听诊心脏检查听诊 四川大学华西医院心血管内科四川大学华西医院心血管内科 崔崔 凯凯 军军 听听 诊诊 一一听诊体位听诊体位 平卧位平卧位 左侧卧位左侧卧位 坐位前倾坐位前倾 听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位 听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位 听听 诊诊 听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾 听听 诊诊 一一心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二二听诊内容听诊内容 心率心率 心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤 心音心音 心音改变心音改变 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音心包摩擦音 听听 诊诊 心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊
2、部位及其听诊部位 心心 音音 一一S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别 二二S3S3：健康儿童及青少年可及：健康儿童及青少年可及 三三S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌：病理性，高血压、肥厚性心肌病病 四四心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表 标志标志 机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说 特特 点点 音调音调 强度强度 性质性质 历时历时 心尖搏心尖搏动动 最响部位最响部位 S1S1 心室收心室收缩开始缩开始 二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭 较低较低 较响较响 较钝较钝 较长较长 0.1s0.1s 同时同时 心尖部心尖部 S2S2 心室舒心室舒张开始张开始 主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭 较高较高
3、 较较S S1 1低低 较较S S1 1清脆清脆 较短较短 0.080.08s s 之后之后 心底部心底部 S3S3 心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后 0.120.12-0.18s0.18s 血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低 弱弱 重浊重浊而低而低钝钝 短短 0.040.04s s 心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末 S4S4 S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低 很弱很弱 沉浊沉浊 心尖部及心尖部及内侧内侧 心音改变心音改变 一一心音强度改变心音强度改变 二二心音性质改变心音性
4、质改变 钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律 三三心音分裂心音分裂 S1S1分裂分裂 生理生理 儿童与青少年儿童与青少年 病理病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等完全性右束支阻滞、右心衰竭等 S2S2分裂分裂 生理生理 儿童与青少年儿童与青少年 病理病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长血时间延长 心音强度改变心音强度改变1 一一S1增强：增强：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢 完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）二二S1减弱减弱 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P P-R R间期
5、延长间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 三三S1强弱不等强弱不等 房颤房颤 完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）心音强度改变心音强度改变2 一一S2=A2+P2S2=A2+P2 二二S2S2增强增强 原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加 A2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化 P2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病 三三S2S2减弱减弱 原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血
6、压 A2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 P2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全 额外心音额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律 开瓣音开瓣音 心包扣击音心包扣击音 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇音音 医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音 收缩期额外心音收缩期额外心音 一一收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐 清脆呈爆裂样声音清脆呈爆裂样声音
7、机制机制 二二收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同 常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 +收缩晚期杂音收缩晚期杂音 =二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 舒张期额外心音舒张期额外心音 一一奔马律奔马律 在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100100次以上。与次以上。与S1S1、S2S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声所组成的韵律如奔弛的马蹄声 舒张期奔马律舒张期奔马律 实为病理性实为病理性S3S3，出现在舒张，出现在舒张中期，短促而低调中期
8、，短促而低调 收缩期前奔马律收缩期前奔马律 S1S1之前出现一附加的声音之前出现一附加的声音与与S1S1、S2S2组成奔马律。此音较低钝，为病组成奔马律。此音较低钝，为病理性理性S4S4 重叠型奔马律重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起奔马律在心率相当快时互相重叠所引起 舒张期额外心音舒张期额外心音 2 2.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 S2S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音性附加音 3.心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音
9、S2S2后后0.1s0.1s 心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘 见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 4.肿瘤扑落音肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧且随体位改变，心尖内侧 钟摆律钟摆律或或/和和胎心律胎心律 一一钟摆律钟摆律（Pendular rhythm）：）：心尖部第一心音心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。有如钟
10、摆的嗒声音，故称钟摆律。二二若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率120次次min以上，以上，酷似胎儿心音称为酷似胎儿心音称为胎心律胎心律（embryocardia）三三临床意义临床意义 主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变 心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞 S2分裂分裂 一一生理性分裂生理性分裂 二二通常分裂（通常分裂（P2P2落后于落后于A2A2）右室射血延长右室射血延长 完右完右 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左室射血缩短左室射血缩短
11、 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 3.固定分裂固定分裂 房间隔缺损房间隔缺损 4.4.反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即A2A2落后于落后于P2P2）完左完左 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 重度高血压重度高血压 S2分裂分裂 杂杂 音音 一一正常心音以外在收缩期和或舒张期出正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的现的一种持续时间较长的异常声音异常声音 二二可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音 杂杂 音音 三三机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或
12、血管壁发生振动所致动所致 血液流速增快血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物 血管腔扩大血管腔扩大 杂音产生机理杂音产生机理1 一一血液流速增快血液流速增快 血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮 剧烈运动剧烈运动 严重贫血严重贫血 发热甲亢发热甲亢 二二瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩
13、窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音 杂音产生机理杂音产生机理2 三三瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病 四四心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道 VSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）PDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）动静脉瘘动静脉瘘 ASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理3 五五心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物 心室内假腱索心室内假腱索
14、 乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端 六六血管腔扩大血管腔扩大 动脉瘤动脉瘤 动脉夹层动脉夹层 杂音产生机理杂音产生机理 一一 听诊杂音听诊杂音 应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点 一一最响的部位最响的部位 二二传导方向传导方向 三三杂音发生的时间杂音发生的时间 四四杂音的性质杂音的性质 五五强度与形态强度与形态 六六杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1 一一最响的部位最响的部位 往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位 心尖区二尖瓣病变心尖区二
15、尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点2 二二传导方向传导方向 MRMR-左腋下左腋下 ASAS-颈部颈部 MSMS-无传导无传导 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点3 三三杂音发生的时间杂音发生的时间 首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2 此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义 收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器
16、质性 连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性 双期杂音：双期杂音：早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩期：全收缩期 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点4 四四杂音的性质杂音的性质 主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调 （声波的频率）（声波的频率）音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和 器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙 音色音色 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51 5.5.强度与形态强度与形态 杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化 强度：强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52 杂音的形态
