1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 病征分析病征分析 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 cardiac valvular disease 定义定义 各种原因引起的心脏瓣膜的结各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包括瓣叶、瓣环、腱索及构（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功能异常，导致瓣乳头肌）或功能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常累及口狭窄或关闭不全。最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。二尖瓣，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜病病因心脏瓣膜病病因 分为风湿性分为风湿性(rheumatic)和非风湿性和非风湿性 发展中国家以风湿性为主，是儿童和发展中国家以风湿性为主，是儿童和青少年获得性心脏病最常见的原因青少年获得性心脏病最常见的原因 发
2、达国家以非风湿性为主，二尖瓣脱发达国家以非风湿性为主，二尖瓣脱垂和老年退行性改变为瓣膜病主要病垂和老年退行性改变为瓣膜病主要病因因 静脉毒品注射有关的瓣膜病也呈上升静脉毒品注射有关的瓣膜病也呈上升趋势趋势 瓣膜病的病变形态瓣膜病的病变形态 狭窄狭窄 stenosis 关闭不全关闭不全 insufficiency 血流动力学及血流动力学及 病理生理变化病理生理变化 狭窄病变近端心腔压力负荷过重 心肌代偿性肥厚、腔扩大，容量增加。病变远端心腔灌注不足 废用性发育不良.关闭不全病变两端心腔容量负荷过重（尤以近端为主)心腔扩大、心肌肥厚。狭窄并关闭不全综合变化，以病变重者为主。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 m
3、itral stenosis 常见病因：风湿性常见病因：风湿性 罕见病因：老年人二尖瓣严罕见病因：老年人二尖瓣严重钙化，先天性二尖瓣狭窄重钙化，先天性二尖瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 解剖特征解剖特征 瓣叶进行性纤维化，增厚和钙瓣叶进行性纤维化，增厚和钙化，瓣叶边缘和瓣下装置融合，化，瓣叶边缘和瓣下装置融合，二尖瓣口逐渐变小二尖瓣口逐渐变小 正常二尖瓣瓣口面积为正常二尖瓣瓣口面积为cm2，轻度狭窄（瓣口面积，轻度狭窄（瓣口面积cm2）病人一般无症状，严）病人一般无症状，严重狭窄（瓣口面积重狭窄（瓣口面积cm2），），引起严重的血流动力学变化，引起严重的血流动力学变化，引起明显症状引
4、起明显症状 二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理 左房室跨瓣压差和左心房压升高左房室跨瓣压差和左心房压升高 左房压升高对肺循环影响：肺动脉左房压升高对肺循环影响：肺动脉高压高压 肺动脉高压对右心室影响：右心室肺动脉高压对右心室影响：右心室肥厚扩张和右心衰肥厚扩张和右心衰 主要累及左心房和右心室。严重时主要累及左心房和右心室。严重时有左心室的失用性萎缩有左心室的失用性萎缩 二尖瓣狭窄主要症状二尖瓣狭窄主要症状 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵 发性呼吸困难，静息呼吸困难，端坐呼吸 咳嗽、咯血 急性肺水肿症状 血栓栓塞：如卒中 右心衰竭：下肢水肿腹胀 二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征1 视诊
5、二尖瓣面容 心尖搏动向左移位 二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征2 触诊 心尖区触及舒张期震颤 二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征3 叩诊 心脏相对浊音区可呈近似梨形-心尖圆钝略向左增大，心腰消失甚至反向膨出 二尖瓣狭窄主要体征二尖瓣狭窄主要体征4 听诊听诊 心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音 第一心音亢进第一心音亢进 开瓣音开瓣音 亢进亢进 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心脏听诊心脏听诊 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音 diastolic rumbling murmur 二尖瓣狭窄最重要体征，左侧卧位二尖瓣狭窄最重要体征，左侧卧位时心尖部听诊最清楚时心尖部听诊最清楚 舒张中晚期低调粗
6、糙隆隆样杂舒张中晚期低调粗糙隆隆样杂音音 杂音局限在心尖内侧，平卧或左侧杂音局限在心尖内侧，平卧或左侧卧位时较明显卧位时较明显 哑型二尖瓣狭窄哑型二尖瓣狭窄 第一心音亢进第一心音亢进 S1亢进代表二尖瓣活动及弹性良好.严重的二尖瓣病变，瓣叶显著纤维化或钙化，使瓣叶增厚僵硬，瓣膜活动明显受限，减弱 机理机理 S1亢进是由于二尖瓣关闭时左室压的迅速增高及瓣叶关闭幅度明显增大所引起.开瓣音开瓣音(opening snap）二尖瓣开放拍击音，位于胸骨左缘二三肋间，或心尖内上方，紧跟第二心音（）之后，音调高，历时短促而响亮，呈拍击样 随着二尖瓣狭窄的加重，开瓣音逐渐接近，并逐渐减弱，瓣膜严重钙化时，减弱
7、，开瓣音消失 亢进 为肺动脉高压指征肺动脉高压引为肺动脉高压指征肺动脉高压引起起亢进并分裂亢进并分裂 严重肺动脉高压，引起肺动脉瓣关严重肺动脉高压，引起肺动脉瓣关闭不全，可在肺动脉瓣区闻及一个闭不全，可在肺动脉瓣区闻及一个高音调的舒张期杂音，称高音调的舒张期杂音，称Graham Steell杂音杂音 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 mitial insuficiency 二尖瓣关闭不全的病因二尖瓣关闭不全的病因 任何损害二尖瓣结构（二尖任何损害二尖瓣结构（二尖瓣瓣环，瓣叶，腱索和乳头瓣瓣环，瓣叶，腱索和乳头肌）的因素，均可导致二尖肌）的因素，均可导致二尖瓣反流风湿性心脏病和二瓣反流风湿性心脏病和
8、二尖瓣脱垂为主要原因尖瓣脱垂为主要原因 病理生理（慢性）病理生理（慢性）左心室舒张末期容量增大，左心室心左心室舒张末期容量增大，左心室心搏量增加，射血分数超正常。搏量增加，射血分数超正常。扩大的左心房和左心室可适应容量负扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房和左心室舒张末压未荷增加，左心房和左心室舒张末压未明显增高，肺淤血不出现明显增高，肺淤血不出现 持续严重的过度容量负荷终致左心衰持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭竭 左心房和左心室舒张末压明显增高，左心房和左心室舒张末压明显增高，致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭 病理生理（急性）病理生理（急性）左室舒张末
9、压急剧上升，左房压急左室舒张末压急剧上升，左房压急剧上升，导致肺淤血，甚至肺水肿。剧上升，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后肺动脉高压和右心衰之后肺动脉高压和右心衰 由于左心室扩张程度有限，即使左由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，不足以代偿心室收缩正常或增加，不足以代偿向左心房反流，心搏量和心排血量向左心房反流，心搏量和心排血量明显减少明显减少 二尖瓣关闭不全的症状二尖瓣关闭不全的症状 慢性进行性二尖瓣关闭不全慢性进行性二尖瓣关闭不全 心排血量降低的症状：疲劳、乏力心排血量降低的症状：疲劳、乏力 劳力性呼吸困难，夜间呼吸困难劳力性呼吸困难，夜间呼吸困难 肺水肿的症状肺水肿的症状 右心
10、衰竭：下肢水肿，腹胀右心衰竭：下肢水肿，腹胀 急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全 严重呼吸困难，急性肺水肿，心源严重呼吸困难，急性肺水肿，心源性休克性休克 二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征 视诊 心尖搏动向左下移位，搏动增强 二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征 触诊 心尖搏动有力，可呈抬举性，重度二尖瓣反流时可触及收缩期震颤 二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征 叩诊 心脏相对浊音界向左下移位 二尖瓣关闭不全的体征二尖瓣关闭不全的体征 听诊听诊 心尖部全收缩期吹风样杂心尖部全收缩期吹风样杂音音 减弱减弱 心尖部闻及心尖部闻及 亢进亢进 心尖部全收缩期杂音心尖部全收缩期杂音
11、为心尖部响亮粗糙高音调时为心尖部响亮粗糙高音调时限长的全收缩期杂音部分病人伴限长的全收缩期杂音部分病人伴有震颤有震颤 向左腋下或左肩胛下区或整个心前向左腋下或左肩胛下区或整个心前区广泛传导区广泛传导 心尖部全收缩期杂音心尖部全收缩期杂音 杂音一般不受呼吸的影响，突杂音一般不受呼吸的影响，突然站立可使杂音增强，下蹲使然站立可使杂音增强，下蹲使杂音减弱杂音减弱 重症二尖瓣反流由于心排血量重症二尖瓣反流由于心排血量明显下降，杂音减轻或消失明显下降，杂音减轻或消失 减弱减弱 杂音常掩盖，使杂音常掩盖，使减弱或消失减弱或消失 心尖部闻及心尖部闻及 由于心室舒张期负荷过重，由于心室舒张期负荷过重，心肌张力
12、减低与顺应性减退，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动引起室壁振动 亢进并分裂亢进并分裂 肺动脉第二音固定分裂二尖瓣肺动脉第二音固定分裂二尖瓣反流时，左室血一方面排入主动反流时，左室血一方面排入主动脉，另一方面又反流入左心房，脉，另一方面又反流入左心房，故左室先排空，主动脉瓣提前关故左室先排空，主动脉瓣提前关闭而致分裂闭而致分裂 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 aortic stenosis 主动脉瓣狭窄的病因主动脉瓣狭窄的病因 风心病风心病 先天性畸形先天性畸形 老年退行性主动脉瓣钙化老年退行性主动脉瓣钙化 其他少见原因其他少见原因 :感染性心内膜
13、炎感染性心内膜炎系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等 病理生理病理生理 正常人瓣口面积大于正常人瓣口面积大于3CM2。瓣口面积小于。瓣口面积小于1CM2，左室收缩压明显增高，左室，左室收缩压明显增高，左室-主动脉主动脉跨瓣压差显著增高，大于正跨瓣压差显著增高，大于正50mmHg，可，可出现临床症状。出现临床症状。左心室后负荷明显增加，致室壁向心性肥左心室后负荷明显增加，致室壁向心性肥厚，左房扩大、左房压增高，导致肺动脉厚，左房扩大、左房压增高，导致肺动脉高压，最终导致左心室功能衰竭高压，最终导致左心室功能衰竭 心排血量减少引起心脑等重要脏器供血不心排血量减少引起心脑等重要脏器供血不足足 主动脉瓣狭
14、窄的症状主动脉瓣狭窄的症状 呼吸难呼吸难 心绞痛心绞痛 晕厥或先兆晕厥晕厥或先兆晕厥 猝死猝死 肺水肿肺水肿 主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征 视诊视诊 心尖搏动增强，当左心室肥大心尖搏动增强，当左心室肥大时可向左下移位时可向左下移位 主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征 触诊触诊 心尖搏动有力，可呈抬举性；心尖搏动有力，可呈抬举性；主动脉瓣区可触及收缩期震颤。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征 叩诊叩诊 左心室肥大时，心脏相对浊音左心室肥大时，心脏相对浊音界向左下移位界向左下移位 主动脉瓣狭窄的体征主动脉瓣狭窄的体征 听诊听诊 主动脉瓣区第二心音减弱主动脉瓣
15、区第二心音减弱 心尖区可闻及心尖区可闻及S4 主动脉瓣区吹风样收缩期杂音主动脉瓣区吹风样收缩期杂音 主动脉瓣狭窄的心脏听诊主动脉瓣狭窄的心脏听诊 最主要的体征是主动脉瓣区收缩期最主要的体征是主动脉瓣区收缩期喷射样杂音（喷射样杂音（ejection murmur).杂音先弱后强，向颈部传导杂音先弱后强，向颈部传导 心率增加或心排血量减少时杂音减心率增加或心排血量减少时杂音减轻，吸入亚硝酸异戊酯和期外收缩轻，吸入亚硝酸异戊酯和期外收缩后杂音增强后杂音增强 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency 慢性病因慢性病因 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病:风心病、感染性风心病、感
16、染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎粘液样变性、强直性脊柱炎 主动脉根部扩张主动脉根部扩张:梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎、强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩张、严重高血压、动脉粥样硬化、张、严重高血压、动脉粥样硬化、Marfan syndrome 急性病因急性病因 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 创伤创伤 主动脉夹层分离主动脉夹层分离 人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂 病理生理（慢性）病理生理（慢性）左心室前负荷增加致心腔扩张左心室前负荷增加致心腔扩张 代偿期较长，能维持正常心排血量代偿期较长，能维持正常心排血量和肺静脉压和肺静脉压 晚期失代偿，左心室收缩功能减退，晚期失代偿，左心室收缩功能减退，发生左心衰竭发生左心衰竭 病理生理（急性）病理生理（急性）大量反流而左心室代偿性扩张受限，大量反流而左心室代偿性扩张受限，致左心室舒张末压急剧升高，发生致左心室舒张末压急剧升高，发生肺淤血甚至肺水肿肺淤血甚至肺水肿 主动脉瓣关闭不全的症状主动脉瓣关闭不全的症状 轻中度主动脉瓣反流无症状轻中度主动脉瓣反流无症状 早期症状：心悸
