1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（2 2）依据不足、滥用药物依据不足、滥用药物 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 举例举例1：诊断依据与病情评估不足：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药主观猜测决策与低效用药 缺乏规范的临床诊治路径缺乏规范的临床诊治路径 病例摘要：病例摘要：男，男，6060岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛8 8年，伴心悸。年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休钟到几小时，胸闷痛部位为胸
2、骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性改变。波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（平板运动试验阴性（-）（）（Bruce3级，正服级，正服阻滞剂）。高血压阻滞剂）。高血压1010年，吸烟史年，吸烟史2020年。无颈年。无颈椎病史。椎病史。就诊查体：就诊查体：血 压血 压 150/90mmHg（药 前药 前），HR 84 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变：多改变：多导导T波低平波低平，并且多次并且多次ECG之间比较无显之间比较无显著性改变著性改变。查血查血LDL-C 3.4mmo
3、l/L，TG 2.9 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L,血血Glu 6.4 mmol/L。血血ALT 50 Iu/L。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：阿司匹林阿司匹林75 mg qd，长效心痛定长效心痛定10mg bid,复方降压片复方降压片2片片bid,消心痛消心痛10mg tid，洛伐洛伐他汀他汀20 mg qn，美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定
4、。本院诊断：本院诊断：1 1）冠心病）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导典型胸痛），多导T T波低平不能作为心肌缺血的证据；波低平不能作为心肌缺血的证据；2 2）高血压；高血压；3 3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：行冠状动脉造影检查发现：LCXLCX中远端中远端70%70%左右狭窄，未放左右狭窄，未放支架；支架；RCARCA近段有粥样硬化斑块。近段有粥样硬化斑块。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）阿司匹林）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，血脂康，
5、血脂康0.6 bid,消心痛消心痛15mg tid，替米沙坦，替米沙坦80mg qd,氢氯噻氢氯噻嗪嗪12.5mg qd,复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tid,芬那露芬那露0.4 qn。（2 2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2 2-3 3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、验；必要时测心超、Holter等。等。（3 3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。重。经经1 1个月后：个月后：几分钟
6、的胸痛症状消退几分钟的胸痛症状消退,持续几小时的持续几小时的不典型胸痛减少；不典型胸痛减少；血压血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1 1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠），但基本上在临床
7、诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。），女性假阳性较多。（2 2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。阴性等，考虑
8、暂无必要行介入治疗。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4 4）因冠心病患者属于高危者，）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和和TG混混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来全面调脂达标，同时
9、采用治疗性生活方式改变来配合之。配合之。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该况下，血压应该120-130/70-80mmHg;心率心率50-60次次/分左右。但应随时据每个病人个性化分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。及其变化来合理调药。（6 6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的
10、中成药及合适的镇静药，些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标标本皆治本皆治”。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）对于合并症状较重的功能性心血管症的）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还不良反应的风险，还“多花钱少办事多花钱少办事”。（8 8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，
11、是不科学的评估手段。血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。查或临床试验的可靠证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与
12、医患关系药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。的和谐之间等方面相互结合。（1010）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。确保科学诊断、合理用药。举例举例2 2：选用药物证据不肯定，：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：会隐藏无谓风险：用药的针对性不强用药的针对性不强 病例摘要：病例摘要：患者男性，患者男性，5555岁岁 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死2 2年，胸痛年，胸痛1 1月。每次快走时出现，胸骨后月。每次快走
13、时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后舌下含服硝酸甘油后5 5分钟后可缓解。有分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史时走路快时气短。高血压病史1515年，最高年，最高180/110mmHg,否认糖尿病等病史。吸否认糖尿病等病史。吸烟烟2020年，每日年，每日3030支。支。体检：体检：BP 180/116mmHg、HR88次次/分。心电图分。心电图OMI（前壁）；心超：（前壁）；心超：LV前壁明显减低，前壁明显减低，LVd 55mm,LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI 26.0k
14、g/m2，空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c 6.5%；血脂：血血脂：血LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。诊断诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压（不稳定性）；高血压3 3级，极高危患者；血脂级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（异常。心功能不全（1 1-2 2级）。级）。正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，心痛定，心痛定10mg tid,10m
15、g tid,复方复方降压片降压片2#2#，bid,bid,氨酰心安氨酰心安12.5mg Qd12.5mg Qd，地高辛，地高辛0.25mg qd,0.25mg qd,速尿速尿20mg qd,20mg qd,氯化钾氯化钾1.0 tid1.0 tid。以。以及曲美他嗪，辅酶及曲美他嗪，辅酶Q10Q10，维生素，维生素E,XXE,XX降脂丸，降脂丸，XXXX脑心通，等等，并间断性服脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药活血通淤汤药”。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg ti
16、d,依贝沙坦复方片依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg）1片片qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利12.5mg bid。低分子肝素低分子肝素（克赛克赛）60mg q12h 皮下注射皮下注射。入院后入院后，血压血压、心率很快达标心率很快达标。PET显像示：显像示：OMI前壁存活心肌较少前壁存活心肌较少（5 5%）。冠状动脉造影检查发现冠状动脉造影检查发现:左前降支左前降支（LAD）中段中段80%左右的狭窄左右的狭窄，未放置支架未放置支架;RCA70%狭窄狭窄,放置支架放置支架1 1枚；枚；继续进继续进行上述行上述“ABCDE”二级预防药物治疗二级预防药物治疗。1212周后病情仍较平稳周后病情仍较平稳，复查静态复查静态+运动核素心肌显像运动核素心肌显像，OMIOMI前壁呈坏前壁呈坏死性病变死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68次次/分分。血脂：血血脂：血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)
