1、心移植术后的一般处理心移植术后的一般处理 术后监护术后监护 心移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置心移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置 导尿管及所有的监测系统和输液系统。导尿管及所有的监测系统和输液系统。监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同：监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后的内容相同：1)心电图;2)桡动脉测压管;3)Swan-Ganz导管/左房测压管;4)中心静脉压(CVP)管;5)导尿管;6)血气;7)胸部引流管;8)体温;9)心外膜起搏导线等 某些方面有特殊要求。某些方面有特殊要求。术后早期术后早期-监护室内的处理监护室内的处理 呼吸系统的监测和处
2、理呼吸系统的监测和处理 胸片检查肺组织有无实变胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等胸腔有无渗出液等。采用无菌操作进行吸痰采用无菌操作进行吸痰，每每2 2小时小时1 1次次。患者清醒并且能够合患者清醒并且能够合 作时作时，应向左右翻身变成侧卧位应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部叩击胸背部，以利排痰以利排痰。雾化吸入是协助排痰的重要措施之一雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进可通过呼吸机管道进 行雾化吸入行雾化吸入，每每2 2小时小时1 1次次，每次每次5 5分钟分钟，吸入药物包括抗生素吸入药物包括抗生素 及粘液溶解剂及粘液溶解剂。气管插管拔除以后气管插管拔除以后，超声雾化经口
3、吸入超声雾化经口吸入，每次每次1010分钟分钟。翻身翻身 叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。循环系统的监测与处理循环系统的监测与处理 心移植在循环系统方面的特殊性：心移植在循环系统方面的特殊性：供体心属于去神经的心供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用有些药物对它不起作用，例如地高辛例如地高辛 供体心心肌缺血时间较长供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要术后心功能的恢复与维持大都需要 依靠药物的支持与辅助依靠药物的支持与辅助。异体心植入以后异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能使植入心的功能 下降下降
4、。因此因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断在正确判断 的基础上进行合理的处理的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段可以安全平稳地度过术后阶段。循循 环系统的监测内容有心电图环系统的监测内容有心电图、动脉压动脉压、中心静脉压及肺动脉楔中心静脉压及肺动脉楔 压压(经经SwanSwan-GanzGanz导管测得导管测得)或左房测亚管或左房测亚管，除此之外还要测定除此之外还要测定 尿量及引流量尿量及引流量。1 1、心率最好维持在心率最好维持在9090110110次次/分之间，此时的心搏量最佳。心分之间，此时的心搏量最佳。心 动过缓可以使
5、用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。2 2、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在量不足。若血红蛋白在100g/L100g/L以上及红细胞压积在以上及红细胞压积在0.350.35以上，以上，则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于 0.250.25才考虑输血。才考虑输血。3 3、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力 药物。药物
6、。4 4.心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速心动过速、动脉动脉 压下降压下降、静脉压略高或正常范围静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿尿量减少甚至无尿，使用任使用任 何药物不能缓解何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊必要时行床头超声心动图检查可确诊。5 5.尿量监测可以了解组织灌注的状态尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降无论是心功能下降、低心低心 排综合征或是循环容量不足排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减都可以使组织灌注不足而尿量减 少少。肾功能不全也可以发生尿少肾功能不全也可以发生尿少。尿量监
7、测按每小时计算尿量监测按每小时计算，正正 常为常为20204040ml/hml/h，小儿每小时小儿每小时1 12 2ml/kgml/kg即属正常即属正常。6 6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方除按上述的方 法进行处理以外法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂最主要的是使用免疫抑制剂。泌尿系统的监测和泌尿系统的监测和处理处理 监测患者的出入量监测患者的出入量，每天测定电解质每天测定电解质、血尿素氧血尿素氧、肌酐及环肌酐及环 孢素的血浓度孢素的血浓度。患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外
8、循环及体外循环及 类固醇免疫抑制剂的作用类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常使用一点利尿剂即可恢复正常，通常使用甘露醇或呋塞米通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环当尿量减少时考虑停止使用环 孢素孢素。消化系统消化系统监测和监测和处理处理 常规插鼻胃管作胃肠减压常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径给药途径。应激性溃疡应激性溃疡、胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂胃炎给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。拔出气管导管时拔出气管导管时，胃管亦同时取除胃管亦同时取除。如病人吞咽过多空气如病人吞咽过多空气，CPAPCPAP面罩；胃胀面罩；胃胀，或疑上消化道或疑上消化道 出血出血，则应再次插
9、鼻胃管则应再次插鼻胃管。环孢素对肝脏有毒性环孢素对肝脏有毒性。胆红素胆红素（主要直接胆红素主要直接胆红素）和和 碱性磷酸酶碱性磷酸酶、SGOTSGOT、SGPTSGPT升高升高。在密切监视排斥反应的前在密切监视排斥反应的前 提下提下，小心减少环孢素剂量小心减少环孢素剂量。便秘：大便软化剂及缓泻剂便秘：大便软化剂及缓泻剂。心脏起搏心脏起搏 常规右室心外膜安放起搏导线常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊以备处理某些心率或心律紊 乱乱，也可术后诊断的手段也可术后诊断的手段。心脏起搏时应选择最佳心率心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率方法是逐渐增加起搏频率，同同 时测量心输
10、出量和充盈压时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率心功能最好时的心率，就是应选就是应选 择的起搏频率择的起搏频率。这种测定这种测定q q2424h h。通常术后通常术后4 47 7天内天内，无需继续作心脏起搏无需继续作心脏起搏。约约2525%心脏移植病人需作永久性心脏起搏心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第一周内即可术后第一周内即可 确定确定。主要见于三种情况：主要见于三种情况：(1)持续性或发作性心动过缓；持续性或发作性心动过缓；(2)传导阻滞；传导阻滞；(3)室上性心律失室上性心律失 常引起心室率过快常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓而用药物治疗时又导致心动过缓。出监护室
11、后的处理出监护室后的处理 过渡护理病室过渡护理病室（StepdownStepdown CareCare UnitUnit）术后第术后第5 57 7天天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICUICU 在在StepdownStepdown CareCare UnitUnit）继续治疗一个月左右继续治疗一个月左右。一一、继续重视感染的预防继续重视感染的预防 虽不作严格隔离虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探医务人员和探访者访者-要洗手要洗手，戴口罩戴口罩。患咳嗽患咳嗽、感冒感冒、咽炎咽炎、流感流感、疱疹或疖疱疹或疖肿的
12、人肿的人，禁止入室禁止入室。最常见的感染是细菌性肺炎最常见的感染是细菌性肺炎,也常发生病毒也常发生病毒、霉菌或原虫感染霉菌或原虫感染 防止念珠菌感染和肺囊虫病防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要病人能口服只要病人能口服，即给予克霉唑即给予克霉唑锭剂和锭剂和SeptraSeptra，持续服药一年持续服药一年-病人用小剂量免疫抑制剂且情况病人用小剂量免疫抑制剂且情况稳定时止稳定时止。密切监视机会性感染密切监视机会性感染:尿及痰培养尿及痰培养/周周、CMVCMV血清学检查血清学检查/周周、尿尿CMVCMV培养并测疱疹和培养并测疱疹和EBEB病毒滴度病毒滴度/周周。如病人体温超过如病人体温超过3838o o
13、C C:须作全面检查须作全面检查，找原因找原因。检查创口及检查创口及输液或插管部位输液或插管部位。如还有各种插管如还有各种插管，应该拔除或更换位置应该拔除或更换位置。摄摄胸部胸部X X线片线片。作血培养作血培养（再次再次）和尿培养和尿培养。经气管穿刺采取分经气管穿刺采取分泌物作常规检查泌物作常规检查，并作霉菌并作霉菌、结核菌结核菌、放线菌放线菌、病毒和军团菌病毒和军团菌培养培养。作作DFADFA涂片找军团菌涂片找军团菌。病情进一步好转：病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然稳若病情仍然稳定定。可转回至其普通病房可转回至其普通病房。但应警惕但应警惕，对大多数异常
14、的临床表现对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆都应怀疑为感染先兆。要始终牢记要始终牢记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而而早期诊断和积极处理是控制感染的关键早期诊断和积极处理是控制感染的关键。二二、严密监测排斥反应发生严密监测排斥反应发生（见后续讲稿见后续讲稿）三三、秩序渐进促进心功能恢复秩序渐进促进心功能恢复 制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。计划要适合生个病人的具体情况计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条故术前全面了解病人的条 件和心理状态件和心理状态。监护室内监护
15、室内：术后：术后24244848小时某些动作练习和抗血栓形小时某些动作练习和抗血栓形 成活动成活动。术后第术后第2 27 7天天，逐渐由坐起站立扶持下走动逐渐由坐起站立扶持下走动。过渡病室过渡病室：增加下地活动量增加下地活动量，蹬车训练蹬车训练。开始安排开始安排2 2-4 4分钟分钟。时间延长增加蹬车的阻力时间延长增加蹬车的阻力，以提高运动耐量以提高运动耐量。训练时训练时，监测病人的血压监测病人的血压、心率及心律心率及心律。出院休养全面评估出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划：为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度锻炼的强度 可增加可增加，但一定要遵守循序渐进的原则但一定要遵守循序渐进的原则
16、心移植术后近期并发症的处理心移植术后近期并发症的处理 术中及术后术中及术后出血原因出血原因 心脏移植吻合口多心脏移植吻合口多，有时对应管腔有时对应管腔、口径不一致口径不一致，未能做未能做 好技术处理好技术处理，使吻合口裂等；使吻合口裂等；术前受者曾用过抗凝药物术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血使整个手术切口渗出血。诊断诊断 密切观察引流量密切观察引流量。如如6060以上成人以上成人，每小时出血量超过每小时出血量超过 200200mlml，连续连续2 2小时未见减少或在小时未见减少或在3 34 4小时内失血量超过患者小时内失血量超过患者 全身血量的全身血量的5 5%，均作为异常出血均作为异常出血。原引流量较多而突然引流停止原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象是有心脏压塞现象，则可能则可能 发生心包积血发生心包积血，X X线胸片及超声心动图检查可明确诊断线胸片及超声心动图检查可明确诊断。处理策略处理策略 1)1)心脏移植后出血关键是预防：心脏移植后出血关键是预防：如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停如为凝血因子问题，补充血小板及纤维蛋白原，术前停 用抗凝血药物
