1、心脏起搏基础心脏起搏基础 北京燕化医院 心内科 程育博 起搏器发展史 1958年10月8日，瑞典斯德哥尔摩市的Karolinska医院的胸外科医生Ake Senning医生和工程师Rune Elmqvist为患有完全性房室传导阻滞，曾多次发生阿斯综合征的Aren Larsson植入了世界上首台人工心脏起搏器。左起依次为工程师Rune Elmqvist 医生Ake Senning 和患者Aren Larsson Larsson先生植入的第一台起搏器先生植入的第一台起搏器只工作了只工作了3个小时，第二天便进行了个小时，第二天便进行了更换。更换。Larsson一生共植入了一生共植入了22台台心脏起搏
2、器，直至心脏起搏器，直至2001年因癌症去年因癌症去世，享年世，享年86岁。岁。起搏器不仅使他摆脱了因缓慢性心律失常死亡的危险，更起搏器不仅使他摆脱了因缓慢性心律失常死亡的危险，更保证了他的长寿以及和健康人一样的生活。保证了他的长寿以及和健康人一样的生活。1995年起搏阈值自动夺获型起搏器 1978年Furman植入世界首例DDD起搏器 1975年Cammilli提出感知呼吸的频率适应性起搏 1958 Ake Senning年植入世年植入世界首台起搏器界首台起搏器 1963年Nathan应用VAT心房同步起搏 1964年Castellanos等成功研究心室按需起搏器 固定频率起搏固定频率起搏
3、按需起搏按需起搏 生理性起生理性起搏搏 自动化起搏时代自动化起搏时代 起搏器的基本结构 脉冲发生器 电极 单极起搏和双极起搏 双极起搏和单极起搏 起搏器的用途 缓慢性心律失常 充血性心力衰竭CRT 肥厚型心肌病 神经介导性晕厥 室速、室颤ICD 起搏器的NBG编码系统 字母位置字母位置 类型类型 起搏心腔起搏心腔 感知心腔感知心腔 感知后反应感知后反应方式方式 频率应答频率应答 多部位起搏多部位起搏 O：无起搏：无起搏 O：无感知：无感知 O：无反应：无反应 O：无频率：无频率应答应答 O：无多部：无多部位起搏位起搏 A：心房：心房 A：心房：心房 T：触发：触发 R：有频率：有频率应答应答
4、A：心房多：心房多部位起搏部位起搏 V：心室：心室 V：心室：心室 I：抑制：抑制 V：心室多：心室多部位起搏部位起搏 D：双腔：双腔 D：双腔：双腔 D：双重反：双重反应应 D：双腔多：双腔多部位起搏部位起搏 厂家使用符厂家使用符号号 S：单腔：单腔 S：单腔：单腔 尽管也能同时起搏左、右心室，但室间隔起搏不视为多部位起搏 起搏器的基本功能 起搏功能 指起搏器能够根据设定的程序规律发放电脉冲，使心脏除极的功能。感知功能 指起搏器能“探查”到心脏自身的电活动，并根据 程序的设定启动或阻止起搏器自身发放电脉冲的功能。起搏器的基本功能 触发/抑制 触发：在双腔起搏器中，当心房电极感知到自身心房的电
5、活动后，在设定时间内，如果心室电极不能感知到心室的电活动，则由起搏器向心室电极发出起搏脉冲，起搏心室。抑制：当心房/心室电极感知到心脏自身的电活动后，则阻止该电极再继续向心房/心室发出起搏脉冲。单腔起搏和双腔起搏 起搏器的适应证 窦房结功能障碍：类：窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁有症状的窦停；必须使用某些药物治疗，而这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者。窦房结变时性功能不良引起症状者。a类：自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常，或电生理检查诱发者。窦房结功能障碍：IIb类：清醒状态
6、下心率长期低于40bpm，但症状轻微。III类：无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓；虽有类似心动过缓症状，但证实并非由窦性心动过缓引起者；非必须应用的药物引起的有症状的心动过缓。房室阻滞 类：任何解剖水平的三度和高二度房室阻滞，伴有任一下列情况者：由于房室阻滞导致的有症状的心动过缓 由于心律失常或其他医疗情况需用药物治疗，而这些药物能导致症状性心动过缓 证明心室停搏3s，或者清醒时逸搏心率40bpm，无症状者无症状者 房室结导管消融后 心脏手术后房室阻滞已无恢复希望 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩
7、等，不论有无症状，因为 这些基本具有不可预测的进展性房室传导疾病 二度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓症状。房室阻滞 a类 任何解剖水平的三度房室阻滞，无症状，无症状，但清醒时平均心率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大，或左心功能障碍。二度型房室阻滞伴以窄QRS波。（如伴宽QRS波则成为类适应症）。无症状的His束内或His束下的二度型房室阻滞。（通常为电生理检查时偶然发现）一度或二度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征，经临时 性房室顺序起搏证明可以消除该症状。房室阻滞 b类 显著的一度房室阻滞（0.3s），伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可以改善其血液动力学，可能
8、是通过其降低左房充盈压的缘故。神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞，不论有无症状，因为 这些基本具有不可预测的进展性房室传导疾病 类 无症状的一度房室阻滞 无症状的二度房室阻滞，位于His束以上 房室阻滞可恢复或不大可能复发 束支阻滞 类 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞 交替性双束支阻滞 a类 在其他可能因素被排除后，不能证实归因于房室阻滞的晕厥 电生理检查中发现HV间期显著延长（100ms）的无症状病人。电生理检查中由心房起搏引起的非生理性His
9、束水平以下阻滞 束支阻滞 b类 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩（肢-带），腓骨肌萎缩等所致的各种程度的分支阻滞 类 不伴房室阻滞或无症状的分支阻滞 无症状的伴一度房室阻滞的分支阻滞 对于缓慢性心律失常，除在少数情况下外，更多的是 强调症状相关性。在起搏治疗的过程中，强调窦律优先、自身优先的原则。充血性心力衰竭 NYHA心功能级；伴有室内阻滞，QRS130ms；左心室舒张末内径55mm；LVEF35%。与缓慢性心律失常相反，CRT治疗中强调的是起搏器优先。术前准备 全面了解病史及临床资料，准确掌握适应症。术前查血常规，DIC，肝肾功能
10、 抗生素皮试 手术部位剃毛及清洁处理（做双侧胸部皮肤准备）术前不宜过于饱餐 建立静脉通路 接受抗血小板的患者，术前停阿司匹林、氯吡格雷至少7天，检查PT、INR在正常范围内，术后2448小时恢复使用，必要时可使用低分子肝素替代治疗，手术当日停用 手术当日停用所有活血化瘀类中成药 术前30分钟静滴抗生素(首选头孢唑啉)。术后常规 即刻复查心电图，血常规，电解质。局部制动12小时，沙袋压迫6-8小时。卧床休息3天。逐渐增加活动范围。鼓励患者下肢适当活动，术后24小时开始使用低分子肝肾，预防下肢血栓。静滴抗生素2-3天。出院前复查动态心电图。术后常见并发症及处理 囊袋出血：对于局部淤血可严密观察，血
11、肿如张力不大尽量保守治疗，令患者自行吸收。如必须穿刺或切开引流，一定要在严密的无菌条件下进行，避免血肿感染。感染：因可能导致感染性心内膜炎，不论局部或全身感染均要严格重视，发现后立即加强抗生素治疗。局部感染，可以考虑局部严格清创后原部位再次植入起搏器，必要时拔出起搏器电极，在其他部位重新植入起搏器。目前多数作者倾向于后一种做法。电极脱位：表现为术后出现起搏或感知功能障碍。早期脱位可重新植入电极，如发生在植入后期，可首先改变程控参数，增加输出电压和感知灵敏度。若不能解决，应尽早重新进行电极复位。DDD起搏器的两个概念 上限跟踪频率：当发生快速性房性心律失常的时候，起搏器只会在一定范围内下传心房的冲动。多数起搏器默认的上限跟踪频率是110次/分 自动模式转换：在阵发房颤的患者，房颤发作时起搏器可自动转换为VVI模式工作，从而避免心室率过快。常见起搏器心电图的判读 起搏间期和逸搏间期 起搏融合波和假性融合波 右室心尖部起搏心电图 右室流出道起搏心电图 VVI起搏器心电图 感知功能不良 感知过度 起搏不良 DDD起搏器心电图 不同AV间期的相应心电图 房颤 自动模式转换 自动模式转换 心室安全起搏 心室安全起搏 起搏器介导的心动过速 起搏器介导的心动过速
