1、多种介入技术联合应用治疗急性肺栓塞翻开文本图片集目的探讨多种介入技术联合应用治疗急性肺栓塞的临床疗效及平安性。方法34例急性肺栓塞患者随机接受不同种介入手段，其中抗凝局部溶栓治疗组UK14例，抗凝单纯机械祛栓组HTD9例，抗凝机械祛栓联合尿激酶溶栓治疗组HTD+UK11例。分析治疗前后的临床表现、试验室检查和影像资料，主要监测术后30、60、120min不同时段肺动脉平均压、前后肺动脉造影状况。结果34例患者接受不同种治疗方法术后30、60、120min不同时段PAMP均有明显降低，差异有统计学意义P0.05。HTD组于治疗后120min与UK组同时相PAMP相比拟差异有统计学意义P0.05。
2、HTD+UK组治疗后不同时段与单纯UK组和HTD组比拟PAMP降低更为明显P0.05。治疗后不同时段造影表现堵塞的肺动脉血流完全或不完全开通，血栓所致充盈缺损面积减小，与之对应的肺组织血流完全或不完全恢复；临床病症和体征明显缓解氧分压、心率、呼吸频率，D-二聚体略降低。结论多种介入技术联合应用治疗急性肺动脉栓塞临床疗效明显优越于某种单一手段治疗，具有较高的临床有效性和平安性。关键词急性肺栓塞；介入治疗；溶栓；机械祛栓急性肺栓塞患病率及病死率高，目前已经成为重要的医疗保健问题，抗凝和静脉溶栓是急性大面积肺动脉栓塞aetue ulmonary embolism，APE常规治疗方法，但是3个月病死率
3、仍旧较高。目前，随着诊疗技术不断进步，介入器材不断更新，越来越多的介入手段应用于临床疾病诊疗过程中，特殊是多种介入诊疗技术的联合应用，越来越优化了临床诊疗途径，为临床急诊急救供给了更大的诊疗空间。我院自2004年6月2023年12月，接受多种接入技术联合应用治疗34例急性肺动脉栓塞患者进行比照分析，评价其临床疗效及平安性。1资料与方法1.1一般资料34例患者，男18例，女16例，年龄3276岁，平均60.44.3岁。有外伤史11例，长期卧床患者8例，恶性肿瘤病史3例，外科下肢骨折手术史12例。34例患者均无溶栓禁忌证。主要临床病症及体征，突发气急、心慌、呼吸困难、口唇紫绀，下肢肿胀，血氧饱和度
4、明显减低，心率、呼吸频率明显减慢，血压下降19例，咯血13例，胸痛29例，一过性晕厥14例，心电图特别转变31例，其中下肢深静脉血栓形成患者29例。26例患者急行肺部增加CT明确诊断后急行DSA诊治，8例病史、体征明确急行DSA诊治。1.2术前预备1.2.1患者预备进行血、尿、便常规、凝血功能全套、血生化、血气分析、肾功、电解质、输血全套、血型、胸片、心电图等帮助检查，常规预备皮肤，术前禁食水。进行心电、血压、经皮血氧饱和度、呼吸监测。假设同时存在DVT，测量患者双侧大腿中段、消退中段周径，做好记录，评估患者肿胀程度。必要时行肺动脉CT血管造影，以明确部位、范围见图1、2、5。拟出介入手术打算
5、，列出各种可能发生的并发症，告知患者并签署知情同意书。1.2.2介入器械及药物预备常规血管性介入用手术包、69F血管鞘、J型超滑或一般导丝，46F猪尾导管、Corba导管及9F多用途导引导管，7F血栓消融导管EV3公司等。1.3操作方法常规健侧股静脉局麻后穿刺假设术前彩超提示双侧髂静脉血栓，局麻后经右侧颈内静脉穿刺入路，放置9F动脉鞘，经鞘管内赐予肝素30005000U，置入沿J形导丝送入5F猪尾导管造影观看股、髂、下腔静脉内有无血栓，观看双侧肾静脉开口位置。导丝引导下将猪尾测压导管靠近肺动脉上段，管腔通畅，压力传感装置于右房水平，开头测压。完毕后，以1015mL/s速度注入造影剂总量30mL
6、行肺动脉造影，分别采集肺动脉期、实质期和静脉期图像。假设疑心血栓在肺动脉主干以下分支，还应将导管插入至左右肺动脉的相应分支的上支再次造影，其剂量和压力应相应削减和降低。肺动脉造影完成后，用8F动脉导管置于肺动脉血栓部位，用10mL注射器负压抽吸，吸住血栓后抽出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉部位，然后将导管尖端置于血栓处，将尿激酶等溶栓药物直接注入血栓处，新颖血栓在足够的溶栓药物作用下大多数在30min内溶解图34。对于新颖的肺动脉主干中心型栓子可在导丝引导下将9F多用途导引导管及7F血栓消融导管引入肺动脉栓塞部位，进行反复碎栓图68及尿激酶
7、药物溶栓。有确定抗凝禁忌证者和虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者肺栓塞的发生，需置入腔静脉滤器。1.4监测指标分别于栓塞后、治疗后30、60、120min监测以下指标。血液动力学：肺动脉平均压PAMP；心率、呼吸频率；血气分析：动脉氧分压PaO2；D二聚体。肺动脉造影：行堵塞部位肺动脉造影。治疗结束后肺动脉造影分级参照Miller评分标准，0级：造影正常；1级：重度血流量削减50%；3级：血流完全阻断。1.5统计学处理全部数据均接受SPPS13.0统计软件进行分析。计量资料以xs表示，接受t检验及配对t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果34例患者接受不同种治疗方法术后30、60、120m
8、in不同时段PAMP均有明显降低，差异有统计学意义P0.05。HTD组于治疗后120min与UK组同时相PAMP相比拟差异有统计学意义P0.05。HTD+UK组治疗后不同时段与单纯UK组和HTD组比拟PAMP降低更为明显P0.05。见表1。治疗后不同时段造影表现堵塞的肺动脉血流完全或不完全开通，血栓所致充盈缺损面积减小，与之对应的肺组织血流完全或不完全恢复。见图4、8。临床病症和体征明显缓解。见表2。3争辩肺动脉栓塞内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理、生理综合征。肺动脉栓塞在西方兴旺国家是常见的心血管疾病。肺动脉栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，APE的病死率较高，仅次于肿
9、瘤和心肌梗死，居疾病死亡的第3位。国外文献报告住院患者死后尸检PE发生率可高达65%。在美国，每年估量约有6570万新发病例，其约30%因未得到准时诊断和治疗而死亡。在我国PE的流行病学资料匮乏，缺乏具体统计数据，所以肺动脉栓塞的发病率及死亡率不详。假设PE能够得到准时诊断，有效治疗，其短期死亡率可小于8%。但是70%的PE患者没有得到正确诊断，其死亡率可高达30%。假设早期治疗得当，死亡率可以降低，但是在过去的30年中PE的死亡率没有明显下降。对于大面积PE，肺动脉血流削减可以快速导致肺动脉压力增高。其他的血流淌力学转变包括：血管收缩、肺动脉高压、右心充血性心力衰竭、心脏输出量削减、呼吸系统
10、转变包括支气管收缩、无效腔增加、肺外表活性物质削减。假设患者已经存在心肺疾病，PE将导致急性心室功能障碍，使心肺系统血流淌力学发生障碍，因此对于此类患者除抗凝治疗外还应当进行其他更乐观有效的治疗。快速恢复肺动脉血流是订正血流淌力学障碍的关键，可以降低PE的死亡率。肺动脉造影仍旧是诊断PE的金标准。除此之外，近年来还有其他诊断的方法，包括肺通气灌注扫描，D-二聚体测定，经胸及经食管超声心动图，磁共振动脉成像，多层螺旋CT增加扫描，但是没有一种无创的方法既具有敏感性又具有特异性。在过去的10年中，快速多层螺旋CT的消灭使PE的诊断发生了彻底的转变，成为诊断PE的标准方法，可以对PE的严峻程度进行定
11、量分析。急性肺动脉栓塞现有治疗手段有四种：内科抗凝、尿激酶和组织纤溶酶溶栓、外科手术切除和经导管血栓祛除。内科的抗凝和溶栓治疗能够使得大多数患者获得良好的治疗效果，但是，经导管肺动脉内应用溶栓药物具有局部药物浓度高、用药剂量少、起效快、并发出血可能性小的优势，被很多学者提倡应用于临床。有争辩结果提示，传统导管溶栓与外周静脉全身给药途径比拟，对于血栓溶解速度、肺动脉压下降差异无统计学意义。同时，Schmitz-Rode等通过对急性肺动脉栓塞的动物模型进行肺动脉内局部血流变化的争辩，觉察因堵塞的肺动脉内存在涡流，注入的比照剂很快被冲入未堵塞的肺动脉内被稀释。Verstraete与Schmitz-R
12、ode等的争辩将导管置于肺动脉主干，并未将导管选择性置入堵塞的肺动脉内使之直接与血栓接触或将导管置入血栓内。因此，1994年Tapson等在动物试验中将溶栓药物注入血栓内，溶栓药物与栓子的接触面积增加，使溶栓速度和效果得到提高。1997年Thorpe等应用于临床后，觉察局部溶栓能明显增加溶栓效果。而对于急性大面积肺栓塞的患者，仍旧需要快速开放肺动脉主干或主要分支，订正血流淌力学的变化，挽救患者生命，而介入导管肺动脉内直接溶栓、导管碎栓、祛栓、协作药物治疗，因其创伤小，疗效稳定，并且可以反复实施，而越来越受到临床确定。对于肺动脉血管内血栓处理以血管开通即可，不要过度追求血管内血栓残留量的多少。过
13、度抽吸血栓可能会导致血管内膜的损伤，造成新颖血栓形成。其中最为抱负的治疗是能够将肺动脉内大块血栓去除体外，因此，经导管肺动脉血栓切除术应当是治疗肺动脉血栓的进展趋势之一。经导管机械祛栓术是利用特殊器械经导管操作，将大的栓子碎解成小的碎块，使碎块随着腹痛的血流流向外周肺动脉。从而快速解除肺循环的中心堵塞，改善肺循环，缓解肺循环阻力，降低。此技术的理论根底是外周肺动脉的总横截面积是主肺动脉的4倍多，外周肺动脉的肺血管床容积是主肺动脉的2倍多。所以，同样提及的栓子堵塞主肺动脉将比堵塞外周肺动脉对血液动力学的转变更为显著。经导管机械祛栓联合局部溶栓治疗是在机械祛栓之后应用各种溶栓药物经导管肺动脉内局部
14、溶栓。由于机械祛栓后快速恢复的血流可将溶栓药物载人堵塞的肺动脉内，另外，碎解后的栓子的外表积增加使溶栓的速度和效果更加提高。急性肺动脉栓塞不是一个孤立性疾病，75%90%是由于下肢、盆腔或下腔静脉内血栓脱落所致，虽然，抗凝是预防和治疗PE的一线方法，但是腔静脉滤器对于预防PE特殊是大面积PE有重要的作用。一组包括400例深静脉血栓患者的临床随机比照争辩结果显示，抗凝治疗12d，预先放置下腔静脉滤器组的患者，有病症或无病症PE发生率1.1%，而没有放置下腔静脉滤器组的患者，APE发生率4.8%，在8年的随访复查中，滤器放置组的患者，PE的发生率为6.2%，而没有放置滤器组的患者，PE的发生率为1
15、5.1%，腔静脉滤器的放置，削减了PE发生的63%的风险。但是也增加了DVT的复发率，并且对死亡率的改善没有明显的影响。因此，有学者质疑下腔静脉滤器在预防PE方面的利能否抵消增加DVT的复发率的弊。在另外一组大面积APE的争辩报道中，滤器放置组患者的90d PE复发率为0，死亡率为9%，而没有放置滤器组患者的90d PE复发率为13%，死亡率为43%。但是这是一个非随机比照的的回忆性争辩。将来还需要对永久式和可回收式滤器的长期临床效果做随机的比照争辩。因此，在目前APE介入治疗中，腔静脉滤器的放置与否，仍存在不同意见。对于大面积APE，可以经导管将溶栓药物直接注入到肺动脉内，虽然这个给药途径受
16、到争议，但是，在动物争辩和小样本临床争辩中，将溶栓导管插入到血栓内给药，可以明显提高溶栓效果。而目前临床上更多地接受药物机械溶栓治疗策略，其特点是接受导管装置将溶栓药物直接注入到血栓内，与血栓做接触性溶栓，可以使得血栓浸软松解，再接受机械装置碎栓或切除血栓。最简洁的方法是旋切猪尾导管，或者接受特地的血栓旋切装置去除血栓。这种方法在将来可能会得到越来越多的使用，现有报道，经药物机械溶栓治疗的大面积PE的生存率为80%100%，并且肺动脉高压也得到明显的改善，在溶栓治疗失败或者还残留的血栓碎块时，也有接受金属支架植入肺动脉主干，用来快速回复血流，降低肺动脉压力。因此，依据急性肺动脉栓塞症患者个体病情的不同特点，将多种介入手术联合应用，实行最正确的治疗策略，权衡利弊，相互弥补，最大限度削减或避开潜在并发症的发
