1、XX年慢病工作方案 慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式效劳、高血压自我管理小组、糖尿病社区工程等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。 （一）、加强对慢性病、健康档案的管理： 主动上门、 追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预方案，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行标准化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。 1.标准化管理工作。根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，标准管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，标准管理率为
2、30%，控制率为25%，每个社区效劳站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座， 访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。 2.宣传咨询讲座和培训工作。在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，2023月8日高血压日2023月2023日精神卫生日（6）2023月29日脑卒中日宣传，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。 3.居民健康档案
3、的管理。中心与辖区6个效劳站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。 4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区效劳站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，标准管理慢病人数按要求完成。 （二）居家养老工作： 1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2023年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。 2、2023年继续收集完善和更新老年人群根底资料。争取得到街道办事处、社管
4、中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。 3、老年人慢病健康教育工作。2023年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细那么中对居家养老健康宣教局部的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。 （三）家庭医生式效劳 根据家庭医生式效劳工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式效劳的宣传。 （四）、高血压自我管理工作 根据去年卫疾控统一部署，在xx年xx创示范区，继续完成高血压自我管理工作。 第3页 共3页
