1、下咽癌下咽癌术后放射治疗与护理术后放射治疗与护理 教学目标教学目标 了解下咽癌的解剖位置了解下咽癌的解剖位置 掌握下咽癌的临床表现掌握下咽癌的临床表现 熟悉下咽癌的分期熟悉下咽癌的分期 了解下咽癌治疗原则了解下咽癌治疗原则 掌握下咽癌术后放疗的护理掌握下咽癌术后放疗的护理 概述概述 下咽癌：是来源于喉下咽癌：是来源于喉粘膜粘膜上皮组织的上皮组织的恶性肿瘤恶性肿瘤，是喉部最，是喉部最常见的恶性肿瘤常见的恶性肿瘤.其发病率呈逐年上升趋势其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的 5.7%7.6%。多见于多见于50岁以上岁以上的的男性男性患者。患者。男：女男：女 一般为一般为10：1左
2、右。左右。梨状窝癌最常见，约占梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占；咽后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见，尤以女性多见 首诊时约首诊时约40%40%的病变局限于原发灶部位，约的病变局限于原发灶部位，约40%40%病变出现区病变出现区域淋巴结转移，域淋巴结转移，1010-20%20%出现远处转移出现远处转移 解剖位置解剖位置 下咽位于咽的最底部下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口连接口咽和食管入口 喉在下咽前壁处向内凹陷喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状两侧为梨状窝窝,中间是消化道和呼吸道的共同
3、通道中间是消化道和呼吸道的共同通道 下咽在临床上分为三个解剖区域下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后梨状窝、咽后壁区、环后区区 下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层全层厚度不足厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力几乎没有阻止肿瘤侵润的能力 解剖位置解剖位置 梨状窝位于喉的侧方梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲环甲肌肌)构成构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续后壁与下咽延续相连相连 咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间
4、的区域咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域 环后区位于喉的后方环后区位于喉的后方,上至杓状软骨上至杓状软骨,下至环状软骨下缘下至环状软骨下缘 下咽的解剖下咽的解剖 下咽的解剖下咽的解剖 下咽的解剖下咽的解剖 舌根 会厌 梨状窝 咽会厌皱襞 杓会厌皱襞 杓状软骨 喉镜下解剖喉镜下解剖 梨状窝 新生物 杓状软骨 梨状窝 声带 室带 杓会厌 皱襞 咽后壁 吸烟吸烟 癌前病变癌前病变 职业暴露职业暴露 病毒感染病毒感染 下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气污染空气污染 饮酒饮酒 发病因素发病因素 病因病因 病因病因 抽烟和饮酒是重要的发病原抽烟和饮酒是重要的发
5、病原因，咀槟榔也是重要因素之因，咀槟榔也是重要因素之一一 80%以上的梨状窝癌和杓会以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关 病理及生物学行为病理及生物学行为 病理类型与生长方式：病理类型与生长方式：与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占以上皮癌最多见，占95%，其余，其余5 为腺癌。粘膜为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75 的梨状的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤
6、颈部窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为转移率分别为40 和和60。生物学行为：生物学行为：梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。咽后壁区癌：通常分化最低。环后区癌：分化程度较高。环后区癌：分化程度较高。临床表现临床表现 吞咽痛、吞咽痛、咽下困难咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。规律的痉挛。3颈段食管受侵。颈段食管受侵。咽部异物感是下咽癌病人最常见的咽部异物
7、感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物初发症状，病人常在进食后有食物残留感。残留感。咽部异物感咽部异物感 临床表现临床表现 声嘶声嘶 肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。同侧耳痛同侧耳痛 因喉上神经的内侧支因喉上神经的内侧支(喉和下咽的喉和下咽的感觉支感觉支)与迷走神经的耳支汇与迷走神经的耳支汇 合而合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。共同通过迷走神经传入中枢的缘故。临床表现临床表现 呛咳或咳嗽呛咳或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中，由
8、于食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。致呛咳或咳嗽。颈部肿块颈部肿块 约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。块质硬，无痛，且逐渐增大。UICC/AJCC2002年年TNM临床分期临床分期 原发灶（T）TX 不能确定原发肿瘤大小 T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，
9、最大径2厘米 T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径2厘米但4厘米 T3 肿瘤最大径4厘米 T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）区域淋巴结（N）NX 不能确定有无区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米 N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3厘米，6厘米 N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径6厘米 N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径6厘米 N3 转移淋巴结最大径6厘米 远处转移（M）MX 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 诊诊
10、 断（断（ENT）下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。颈淋巴结检查颈淋巴结检查 影像学检查影像学检查 病理活检：明确诊断病理活检：明确诊断 影像学检查影像学检查 X线检查 CT/MRI：CT/MR
11、I由于具有较好的软组织分由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床移的情况，有助于临床TNM分期。分期。治疗方法治疗方法 生物生物 治疗治疗 放射放射 治疗治疗 辅助辅助 化疗化疗 手术手术 治疗治疗 治疗原则治疗原则 下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，下咽癌的最佳治疗模式是指能
12、够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案并使功能损害降低到最小的治疗方案 应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能 绝大部分绝大部分T1N0T1N0及部分及部分T2N0T2N0的患者，根治性放疗和保守性手的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似术的疗效类似 如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式放射治疗的综合治疗模式 肿瘤部位 分期 治疗策略 全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗 梨状窝 不能切除或内科原因不能手术 单纯放疗（6570Gy）或部分喉切除+同侧 淋巴
13、结清扫（根据术后病理考虑放疗）淋巴结固定 T1 、T2 单纯放疗（6570Gy）T3 、T4 放疗加手术综合治疗 T2、T3、T4 单纯放疗（7075Gy）或同时放化疗 T1和T2 T3和T4（可切除）术前放疗（4550Gy）咽壁 环后区 手术切除+辅助放疗（6570Gy），无最佳治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者行单纯放疗 放射治疗适应征放射治疗适应征 T T1 1-2 2N N0 0的病变可首选根治性放疗的病变可首选根治性放疗 可手术的可手术的T T3 3-4 4N N0 0-1 1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步的患者，计划性术前放射治疗或术前同步放化疗放化疗 术后高危患者的
14、放射治疗术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足手术安全边界不足5mm5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，切缘阳性，肿瘤明显残存，N N2 2-3 3，淋巴结包膜外受侵（淋巴结包膜外受侵（ECEECE）放射治疗禁忌征放射治疗禁忌征 局部肿瘤严重水肿、坏死或感染局部肿瘤严重水肿、坏死或感染 临近气管、软组织或软骨广泛受侵临近气管、软组织或软骨广泛受侵 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状 放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强）体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上
15、勾划靶区 治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数 验证剂量验证复位和位置验证 放射治疗 术前放疗术前放疗 放射治疗范围应包括喉、咽和颈部放射治疗范围应包括喉、咽和颈部 照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链巴结链 对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结淋巴结 照射剂量照射剂量45-50Gy/4.5-5W 术后放疗术后放疗布野方法布野方法 开始放疗时用两侧面颈联合野照射至开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界，后界往前移至颈椎体中后往前移至颈椎体中
16、后1/3，颈后区用电子线预防照射至，颈后区用电子线预防照射至50Gy，颈淋巴结阳性者至，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧。避开脊髓后，两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界；然后上界移至口咽（下颌角水平）照射至根移至口咽（下颌角水平）照射至根 治量治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为，阳性则为60Gy。面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后椎棘突后1cm；下界：第；下界：第5、6颈椎（环颈椎（环 状软骨水平）之间。状软骨水平）之间。下咽癌左侧野示意图下咽癌左侧野示意图 术后放疗术后放疗 面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位 下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁
