医疗机构名称申请书 设置医疗机构申请书 （个体医模版） _卫生局 本人姓名_，性别_.现年_岁，身份证号码_，_年_月毕业_（学校）_（系专业），_文化程度.于_年_月_日取得_医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.根本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力. 本人拟于_（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口_人，外来人口_人，常住人口多，人流量大.现存_科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置_科个体诊所，自筹资金总额_万元，其中注册资金_万元;设置诊所执业地址位于_，占地面积_平方米，建筑面积_平方米，其中业务用房面积_平方，米，并购置了_等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员_名，具备_专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术标准;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管局部的监督管理.树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德.履行医师职责，为患者效劳的宗旨.以（门诊.巡诊）效劳方式和每天_小时效劳时间，为该区域内人民群众治疗_科疾病.以上申请，请卫生行政主管部门审查批准. 申请人（签章）： 申请医疗机构名称： 年月日 第2页 共2页
