1、对心血管高危及极高危患者 必须严格控制血脂水平 强效降脂的新理念与新策略 辽宁医学院附属第一医院 陶贵周 内容 心血管高危患者：降脂治疗的重点目标人群心血管高危患者：降脂治疗的重点目标人群 降脂治疗达标的瓶颈和新策略 双重抑制，强化降脂，安全达标 辛伐他汀+依折麦布降脂治疗的数据和安全性 未来30年我国的心血管死亡率变化趋势 王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37 1200000-1000000-800000-600000-400000-200000-0-冠心病死亡率冠心病死亡率 2000 2010 2020 2030 年年 32%68%35%65%31%69%29%71%65
2、-84岁岁 35-64岁岁 32%26%30%中国人群胆固醇水平呈上升趋势 3.814.720123456血清总胆固醇水平(mmol/L)2002年2007-2008年(年龄18岁)23.9%1.Circulation published online April 9,2012.a中国2002年居民营养与健康状况调查，n=49252 b2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究，n=46239(年龄20岁)a b 4.34.35.335.334.244.245.275.270 02 24 46 68 8 19841984-1999 1999 北京人群总胆固醇水平的升高北京人群总胆固醇水平
3、的升高 1984 1999 1984 1999 男性男性 女性女性 TC(mmol/L)24%24%Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244 Critchley J.Circulation,2004;110:1236-1244 25002500 20002000 10001000 500500 0 0 -500500 -10001000 19841984 19991999 胆固醇升高胆固醇升高 77%77%18221822例新增死亡由以下危险例新增死亡由以下危险因素的改变造成因素的改变造成 糖尿病糖尿病 19%19%肥胖肥胖
4、 4%4%吸烟吸烟 1%1%医药治疗避免了医药治疗避免了642642例死亡事件例死亡事件 急性心梗治疗急性心梗治疗 41%41%高血压治疗高血压治疗 24%24%二级预防二级预防 11%11%心力衰竭心力衰竭 10%10%阿司匹林治疗心绞痛阿司匹林治疗心绞痛 10%10%CABG&PTCACABG&PTCA治疗心绞痛治疗心绞痛 2%2%北京北京：胆固醇升高导致心血管事件增加：胆固醇升高导致心血管事件增加 Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269,N Engl J Med 2005;352:1425.JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006;368
5、:1155 LDL-C achieved mg/dL(mmol/L)WOSCOPS Pl AFCAPS-Pl AFCAPS-Rx WOSCOPS-Rx ASCOT-Rx 4S-Rx HPS-Pl LIPID-Rx 4S-Pl CARE-Rx LIPID-Pl CARE-Pl HPS-Rx 0 5 10 15 20 25 30 40(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)6 Secondary Prevention Primary Prevention Rx-Statin therapy Pl Placebo Pra
6、pravastatin Atv atorvastatin Sim-simvastatin 200(5.2)PROVE-IT-Pra PROVE-IT Atv TNT Atv10 TNT Atv80 Clear Cardiovascular Benefits of statins for Lipid-Lowering Therapy IDEAL-Sim IDEAL-Atv ASCOT-PL MEGA-Rx MEGA-Pl JUPITER-Pl JUPITER-Rosu 降降LDL-C治疗目标值治疗目标值 LDL-C降幅与粥样斑块体积改变降幅与粥样斑块体积改变 阻止斑块进展阻止斑块进展,需要需要L
7、DL-C水平至少下降水平至少下降 50%虚线为平均水平 95%CIs LDL-C改变(%)20 15 10 5 0-5-10-15 粥样斑块体积改变,mm3-80-70-60-50-40-30-20-10 0 10 20 Steven E.Nissen et al.JAMA.2004;291:1071-1080 降降LDL-C治疗目标值治疗目标值 LDL-C降幅与粥样斑块体积改变降幅与粥样斑块体积改变 阻止斑块进展阻止斑块进展,需要需要LDL-C水平至少下降水平至少下降 50%虚线为平均水平 95%CIs LDL-C改变(%)20 15 10 5 0-5-10-15 粥样斑块体积改变,mm3-
8、80-70-60-50-40-30-20-10 0 10 20 Steven E.Nissen et al.JAMA.2004;291:1071-1080 阻止斑块进展阻止斑块进展 需要需要LDLLDL-C C水平至少下降水平至少下降50%50%20,536 名高危患者,TC3.5mmol/L 摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;HPS Gr
9、oup communication.心脏保护研究心脏保护研究(HPS)高危患者高危患者：冠心病、糖尿病、周围血管疾病、治疗中的高血压冠心病、糖尿病、周围血管疾病、治疗中的高血压 冠心病冠心病 7,414 糖尿病糖尿病 2,912 其它血管疾病其它血管疾病 3,168 1,981 1,070 3,991 周围血管疾病=6,748 中风=3,280 总人数总人数=5,963 治疗中的治疗中的 高血压患者高血压患者=8,457*Areas of the symbols are proportional to the amount of statistical information in each
10、subdivision Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.Heart Protection Study Impact of Simvastatin on Mortality Simvastatin Placebo better better 17%risk reduction p0.0001 p=NS 13%risk reduction p=0.0003 Cause of death Vascular events Coronary Other vascular Nonvas
11、cular events ALL CAUSES 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Risk ratio and 95%CI*根据(NCEP)ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是理想的治疗目标水平。另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定。摘自 MRC/BHF Heart Protection Study Final Results.Presented at the European Atherosclerosis Society.Salzburg,Austria,July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).LDL-C基线水平基线水平
12、(mg/dL)*100(n=3421)100 130(n=7068)130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0 10 20 30 患者百分比患者百分比%安慰剂安慰剂(n=10,267)舒降之舒降之(n=10,269)辛伐他汀治疗对不同LDL-C基线水平患者的5年主要血管事件危险性作用 前瞻性研究结果显示：LDL-C降至70mg/dL以下，极高危患者无事件生存比例增加 8.Expert Opin.Pharmacother.2011;12(10):1481-1489.无心血管事件率 随访时间（年）极高危患者LDL-C降至70mg/dL LDL-C70m
13、g/dL P0.001 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 降低LDL-C带来的获益 与患者基线水平无关，而与降幅相关 CTT荟萃分析显示：基线基线 LDL-C2mmol/L 的患者依然能够的患者依然能够从治疗中获益从治疗中获益 4.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration,Lancet.2010,13;376(9753):1670-81.LDL-C降幅超过降幅超过50%，心血管事件发生率更低心血管事件发生率更低 JUPITER研究结果显示：LDL-C降幅超过50%的患者，获益更大 1
14、1.Ridker PM,et al.Lancet 2009;373:117582.瑞舒伐他汀治疗后LDL或超敏C-反应蛋白(hsCRP)不同浓度的心血管事件的危险比 数据经年龄、基线LDL和HDL胆固醇、基线hsCRP、需要、性别、体重指数、吸烟和父母早发冠心病校正。事件发生率为每100人年 预防动脉粥样硬化性心脑血管事件预防动脉粥样硬化性心脑血管事件 降低胆固醇（降低胆固醇（LDL-C）-别无选择！别无选择！2004 NCEP ATP III Update:LDL Cholesterol Goals CHD or CHD risk equivalents 10%50%I/A 高危 单个危险因
15、素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A 中危 1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 确诊心血管疾病 陈旧性心梗 急性冠脉综合症(ACS)冠脉血运重建(PCI或CABG)缺血性卒中 外周动脉疾病(PAD)2型糖尿病或靶器官损伤的1型糖尿病患者 中重度慢性肾脏疾病（GFR60mL/min/1.73m3）10年心血管风险SCORE评分10%LDL-C目标值目标值 70mg/dL 和和/或或 降幅降幅50%
16、1.European Heart Journal 2011;32:17691818.对于以下极高危患者对于以下极高危患者 “强化”降脂的认识，“强化”降脂的认识，从“剂量”强化到“目标”强化从“剂量”强化到“目标”强化 指南中针对不同的危险等指南中针对不同的危险等级给出了相应的目标值级给出了相应的目标值 应对每位患者进行危险等应对每位患者进行危险等级评估，确定目标值，进级评估，确定目标值，进行个体化治疗行个体化治疗 11.European Heart Journal 2011;32:17691818.内容 心血管高危患者：降脂治疗的重点目标人群 降脂治疗达标的瓶颈和新策略降脂治疗达标的瓶颈和新策略 双重抑制，强化降脂，安全达标 辛伐他汀+依折麦布降脂治疗的数据和安全性 只有少数大剂量他汀单药治疗只有少数大剂量他汀单药治疗 能达到能达到LDLLDL-C C 50%50%的降幅的降幅 2.Weng TC,et al.J Clin Pharm Ther 2010;35:139-151.阿托伐他汀阿托伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒
