1、心衰病例讨论心衰病例讨论 心血管呼吸内科心血管呼吸内科 20162016年年5 5月月1212日日 现病史：现病史：患者：宋患者：宋，女女，80岁岁。因因“反复胸闷气促反复胸闷气促40余年余年，加加重伴呼吸困难重伴呼吸困难4天天”入院入院。患者自诉于患者自诉于40年前在活动后出年前在活动后出现胸闷现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟每次持续数秒钟，休休息后可缓解息后可缓解，伴有活动后气促伴有活动后气促，伴有心悸伴有心悸、心慌心慌，可伴可伴有夜间阵发性呼吸困难有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥无晕厥、抽搐抽搐。症状反复发作症状反复发作，患者在当地医院诊断为冠心病患者在当地医
2、院诊断为冠心病，予以相关药物治疗予以相关药物治疗，具具体不详体不详。病情逐年加重病情逐年加重，2年前因胸闷气促加重年前因胸闷气促加重，夜间不夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病诊断为冠心病，具具体治疗及检查均不详体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药平素多次在当地诊所予以相关药物治疗物治疗，有中药治疗；有中药治疗；现病史：现病史：4天前患者劳累后感胸闷气促再发加重，天前患者劳累后感胸闷气促再发加重，无明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴无明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有双下肢水肿，无明显咳嗽咳痰，无畏冷发热，有双下肢水肿，无明显咳
3、嗽咳痰，无畏冷发热，伴有夜间呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。伴有夜间呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊拟“气促查因”收入我科住院。拟“气促查因”收入我科住院。患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上腹部胀痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显腹部胀痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显变化。变化。既往史：既往史：既往有高血压病史既往有高血压病史10年年，规律服药药规律服药药物物，具体不详；具体不详；慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史10余年；余年；子宫手术史子宫手术史，具体不详；具体不详；冠
4、心病病史；冠心病病史；体格检查：体格检查：P 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg；发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐体位，唇发绀；颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音，双下肺可闻及大量湿性啰音；心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。入院诊断入院诊断 气促查因：气促查因：1）急性左心衰？）急性左心衰？2）慢性阻塞性肺疾）慢性阻塞性肺疾病急性发作？病急性发作？3）其他；）其他；冠心病冠心病 心功能心功能3级级；高血压高血压3级级 很高危组很高危
5、组；慢性胃炎慢性胃炎 胃溃疡？胃溃疡？入院治疗：入院治疗：1、予以上氧，心电监护，端坐位。2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg 2次/日+呋塞米20mg 2次/日静推利尿，左旋氨氯地平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感染，制酸护胃等相关治疗。心电图检查心电图检查 心电图检查心电图检查 胸部CT检查：胸部CT示支气管疾患。右肺少许纤维化病灶。建议必要时复查。血气分析：血气分析：pH 7.38；pCO2 54 mmHG；BE(B)4.9 mmol/L；p02 64 mmHg提
6、示二型呼吸衰竭。提示二型呼吸衰竭。心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖瓣、三尖瓣、主动心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（轻度）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范脉瓣反流（轻度）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围。围。心脏彩超心脏彩超 正常值范围 主动脉内径AO30mm 室间壁厚度IVS6-12mm 左室后壁厚度LVPW6-12mm;左室内径LV45-50mm;右室流出道RVOT20mm；左房内径LA1.腹部B超示脂肪肝声像，左肾囊肿声像。BNP 285 pg/ml提示心衰。电解质、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖加项、大便常规均未见明显异
7、常。CHOL 5.42 mmol/L提示高胆固醇血症。CRP 12.4 mg/L无明显异常。MPAb 阴性；TB-IgG 阴性；TB-IgM 阴性。其余实验室检查其余实验室检查 2016-05-02 病情：患者诉胸闷气促明显好转，咳嗽咳痰好转，无心悸心慌发作，无胸痛发作，20小时小便量1200ml。体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。当天检查回报：胸部CT、心脏彩超、血气分析、BNP。当天
8、思路：考虑患者肺部大量湿罗音为左心衰肺淤血所致，双下肢水肿为右心衰所致，考虑全心衰，患者血压控制可，无西地兰禁忌症。当天患者诊断修正：1）1、高冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭 心功能4级 2、慢性阻塞性肺疾病急性发作 低氧血症 高碳酸血症 3.高血压3级 很高危组 4.慢性胃炎 胃溃疡？当天治疗调整：加用西地兰 0.2mg 静推，余治疗无变化。回顾当天诊断及治疗回顾当天诊断及治疗 患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴性，肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音，心电图未见性，肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音，心电图未见电轴右偏或肺性电轴右偏或肺性P波，心脏彩超回报示高血压致
9、波，心脏彩超回报示高血压致心脏改变，心脏改变，CT未示肺气肿，凭双下肢水肿和血气未示肺气肿，凭双下肢水肿和血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，是分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，是否有必要使用强心药物。否有必要使用强心药物。2016-05-05 病情：病情：患者诉胸闷气促明显好转，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉有头晕，视物旋转，无头痛，24小时小便量1000ml。体查：体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛好转，余无压
10、痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。当日思考：当日思考：患者诉头晕，无明显心绞痛症状，停用单硝酸异山梨酯，停低分子肝素钙，患者咳嗽咳痰不明显，患者血常规无明显异常，胸部CT未示肺部感染，痰培养回报呼吸道正常菌群（C级标本），考虑无肺部感染，停用抗生素。治疗调整：治疗调整：停用抗生素，停用单硝酸异山梨酯，硝普钠减量为1次/日。加用长春西汀改善脑循环抗晕眩，余继续予以强心利尿，控制血压，抗交感，利尿等治疗。2016-05-09 查房：查房：患者诉仍有活动后胸闷气促，无咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：BP130/80mmHg 精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双侧
11、胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。思考及治疗调整思考及治疗调整：患者胸闷气促症状已改善，患者双下肢不肿，胸腔无积液，考虑心衰已控制，患者双肺底湿罗音考虑为患者长期卧床，坠积性肺炎所致，为难消性湿罗音，加用氨溴索90mg 2次/日化痰，治疗上加用倍他乐克缓释片23.75mg减慢心室率，治疗上加强利尿，加用呋塞米20mg 静脉推注；患者心脏彩超为高冠心病心脏改变，考虑患者为舒张功能不全所致心衰，停正性肌力类药物，停用地高辛，适当补钾，余治疗同前。2016-05-10 病情：病情：患者
12、诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛。体查：体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺低仍可闻及湿性啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部无压痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。复查：血气分析；pH 7.35；pCO2 59 mmHG；p02 64 mmHg；BE(B)4.2 mmol/L；SO2c 91%。复查电解质正常。思考及治疗：经予以长时间强心、利尿、扩血管后，患者症状改善，但思考及治疗：经予以长时间强心、利尿、扩血管后，患者症状改善，但双肺底仍有湿
13、罗音，患者复查血气分析无改善，提示二型呼吸衰竭，考双肺底仍有湿罗音，患者复查血气分析无改善，提示二型呼吸衰竭，考虑慢性阻塞性肺疾病或肺不张所致肺通气量不足所致（未完善肺功能检虑慢性阻塞性肺疾病或肺不张所致肺通气量不足所致（未完善肺功能检查），查），加用呼吸机辅助呼吸，余治疗同前。2016-05-11 病情：病情：患者诉仍有活动后胸闷气促，少量咳嗽咳痰，无心悸心慌发作，无胸痛发作，诉头晕好转，无头痛,尿量可。体查：体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动体位，唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺低可闻及湿性啰音，心率70次/分，无杂音。双下肢无水肿。今日患者要求出院予办理出院。今日患者要求出院予办理出院。出院诊断及医嘱出院诊断及医嘱 谢谢 谢！谢！
