1、十三项日常制度 医院十三项核心制度 制度，医院，核心 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写根本标准与管理制度、手术分级制度、交接 班制度、临床用血审核制度 医疗质量平安管理制度与标准 第一节七大核心制度 一首诊负责制度 1、所有到医院门，急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题.不能处 理的问题应及时请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应认真，及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者.对于急诊转诊，值班医师（120）应负
2、责护送，以 免发生危险. 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查，治疗.假设发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚.假设有本科相关的疾病应负责随诊，继续 协助治疗. 二三级查房制度 （1）科主任每周至少查房1次. （2）主任或副主任医师查房每周至少1次. （3）主治医师查房每日1次. （4）住院医师查房每日2次，上，下午各1次，对危重病人24h随时查 房. （5）节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由 值班医生再查. （6）急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个
3、半小时以内进行查房. 三疑难，危重病例会诊讨论制度 1.对疑难患者 （1）各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检 查. （2）全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊，并明确治疗，手术方案.讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记 录.讨论前经主治医师应准备好相关材料，必要时检索文献. （3）对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医教科），以组 织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊. （4）节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报， 医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，
4、并向科主任及院总值班 汇报，以明确诊治方案，防止延误病情. 2.对危重患者 （1）各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带着下，应及时讨论，确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程. （2）在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进 行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案. （3）交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病例 上记载. （4）对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科 室的全院讨论. 四，术前讨论制度 （1）每周定期不定期人全科进行讨论，由科主任直接领导，对本周拟进 行的大，中型手术，有严重并发症的手术
5、，疑难手术进行讨论. （2）除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行，由各科病区 主任或病房组长主持. （3）术前讨论记录前填写术前讨论记录单，由术者签字. （4）术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要，充足的材料，包括化验，造影，ct等.有重点地介绍病情，并提出自己或专业小 组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料. （5）各级医师充分发言，提出自己的意见和见解. （6）科主任或临床小组长最后指导，完善制定出的治疗方案. （7）各级医师必须遵守，落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记 录于记录本及病例中. （8）术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情，医疗
6、措施，医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，防止 对患者产生不利的后果. （9）手术前1d由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签 字，送交手术室，统一安排手术. 五，死亡病例讨论制度 对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主 任及病房组长主持，全体医护人员参加. 讨论应涉及：回忆患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结 诊治过程中的经验及应该吸取的教训等. 死亡病例讨论内容用专用记录本记载. 六，三查十对制度 三查：摆药时查;服药，注射，处置前查;服药，注射，处置后查.十对：对床号，姓名，性别，年龄，药名，剂量，浓度，时间，用法和有效 期. 七，病历书
7、写制度 （1）病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文 字简练，不得随意涂改，删改，倒填，剪贴等. （2）病历书写医师签全名. （3）病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用 国际（icd-2023和icd-9-cm-3）标准或国内学术机构公布的命名填写， 对无中文译名的公认综合征，要写英文全名. （4）术后化疗的诊断，首页统一写术后状态.在首页翻页特殊治疗 一栏处注明化疗内容. （5）病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明签 字，必须由本院医师承担. （6）病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负 责. （7）入院记录住院
8、病历应在患者住院后24h内完成.实习医师，进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名.危重，急症 患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8h内完成. （8）病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病历应随时记录，病情平稳72h后允许23d记录1次病程日志， 慢性患者允许5d（含休息日）记录1次. （9）阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个 月写1次阶段小结. （2023）转科患者要求转出科室写转科记录（转出记录），转入科室写转入记录，外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时 要写交班记录，接班医师写接班记录. （11）出院（包括转院）病历应于患者出院后48h内完成，在逐项认真填 写病历首页后，主治医师，科主任审查签名前方可归档. （12）死亡病历应于患者死亡后24h内完成，要求保管好所有资料，不 得丧失.做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者，应有 详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案. （13）每一项记录前必须有日期，时间.用新疆时间24h方法，阿拉伯数 字顺序书写表示，如1989-12-19，9： 20. （14）各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的病历书 写标准要求认真书写. 第8页 共8页
