1、创立三级综合医院实施方案 xxx医院 创立三级综合医院实施方案 医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、效劳水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表达。创立三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会开展，推动地区医疗卫生事业开展的需要。因此，为适应时代开展要求，推动医院可持续开展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗效劳保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创立工程。为了确保创立工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创立三级医院工程实施方案。 一、指导思想 以创立三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质
2、量建设为核心，抓好质量平安管理，落实患者平安十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗平安，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和效劳质量，通过创立与达标活动，促进医院跨越式开展。 二、目标任务 1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。 2、通过三级医院的创立和达标过程，实现医院管理制度化、标准化、标准化、科学化，全面促进医疗效劳质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，效劳优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平到达同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续开展，为广阔人民群众的健康提供“质优、平安、
3、便捷、价廉的效劳。 三、工作内容 三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作： 1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行和三级医院创立活动根底上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。 2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。 3、狠抓医疗质量和医
4、疗平安持续改进。医疗质量和医疗平安是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，标准三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗平安的有关规定、质量标准及医疗、护理标准，确保医疗质量和医疗平安。 4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写标准要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写标准。完善和提高电子病历系统，必须到达4级以上水准。 5、抓好重点科
5、室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新工程，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院开展后劲。 6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基全员培训，尤其要做好住院医师标准化培训工作。 7、抓好行风建设和效劳质量。不断优化效劳流程，积极实施各种便民措施，改善效劳态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作
6、，制定有效的措施和方法治理不正之风。 8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。 9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反响科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。 四、组织保证 （一）成立创立三级医院领导小组组长：xx副组长：xx领导小组下设办公室，负责三级医院创立的日常工作。主任：xx副主任：xx成员：xx （二）成立检查督导组 为进一步促进创立工作落到实处，加强对
7、创立工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责的原那么，具体分工如下： （一）质控组（对创立工作质量进行检查）组 长：xx成员：xx （二）医疗组组 长：xx成 员：xx （三）医技组组 长：xx成 员：xx （四）护理、院感组组 长：xx成 员：xx （五）行政后勤组 组长：xx成员：xx 五、实施步骤 创立活动分为。学习发动、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。 （一）学习发动阶段（x年x月x日x月x日） 1、召开发动大会使全院职工进一步明确创立三级医院的目标和意义。并制定创立三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。 2、邀请苏北
8、人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。 3、三月份为全院标准学习月，创立办制定完整的学习培训方案，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。 4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，标准资料内容，进行自评，对各
9、条标准制定详细的创立方案及方案。 5、创立办公室应利用各种形式深入宣传，营造创立气氛，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审的良好气氛。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。 （二）落实整改阶段（x年x月x日x年x月x日）等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗平安，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创立指标。 1、对照标准，查找缺乏 （1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术工程，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和缺乏，在此根底
10、上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设方案。 （2）按照评审标准制定全院各部门的评价细那么；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改方案。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、局部临床科主任及护士长。 （3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。 （4）
11、各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。 （5）根据评审标准要求，各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创立小组，人员35人为宜，明确一名创立专干（联络员）。科室创立小组要以核心制度、岗位职责、操作标准和质量平安指标，持续改进医疗质量和医疗平安，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗过失的发生。 （6）各科室创立小组，同时负责本科室的创立达标工作。对照标准制定出本科室创立达标的方案和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创立和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的工程要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的工程，
12、要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和工程，要列出问题和工程的名称及解决的意见和建议，上报创立办公室。 （7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基“三严培训、专科医师培训及低年资护士标准化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训工程，保证人人达标。 （8）创立三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。 2、制定整改措施 （1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创立办公室。 （2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理标准和常规，各科室对部颁标准和指南要进行细化、补充
13、，并组织学习和培训。 （3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。 （4）开展优质效劳和诚信效劳。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的效劳措施，标准医疗护理行为，改进效劳作风。 （5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化效劳流程，优化效劳意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数据的统计和上报。 （6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标
14、，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创立工作全面达标。 （三）完善提高阶段（x年x月x日x年x月x日）主要任务是按照评审标准逐项进行有方案的自查自评，全面细化落实各项评审标准。 1、各部门按创立工作的实施情况，要有方案的屡次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创立办公室。 2、根据各部门（科室）自查情况，创立三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评
15、比。 3、三级医院必备技术工程病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓工程推进，限期达标。 3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创立工作进行评估，及时发现创立过程中存在的问题和差距，限时整改。 4、创立办公室按要求填写医院评审申请书，报创立三级医院领导小组审阅，向XX省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。 （四）迎评冲刺阶段（x年x月x日x年x月x日）主要任务是稳固创立成果，迎接评审。 1、各督导组按照评审标准对全院的创立工作进行再次内审，及时发现问题，及时处理。 2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。 3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。 4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。 5、邀请三甲医院评审专家对创立工作进行模拟
