1、吞咽障碍的评定与康复吞咽障碍的评定与康复 南京市第一医院南京市第一医院 康复医学科康复医学科 林强林强 吞咽障碍的定义 吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。口腔的解剖生理 前：口唇 两侧：脸颊 上：上齿列、硬腭、软腭 下：下齿列、舌、口腔底 脸部及口腔内的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌 口腔的感觉支配 硬腭、上腭齿、牙龈、上唇的知觉由上腭神经支配 舌、下腭齿、牙龈、口腔下面及脸颊粘膜由下腭神经支配 舌前2/3部的味觉由面神经支配 舌后1/
2、3部的味觉由舌咽神经支配 面肌（进行食物吞咽和保持在口腔内）口轮匝肌 闭拢口唇 面神经 颊肌 向外拉嘴角、闭拢口唇 笑肌 笑时向外侧拉嘴角，形成酒窝 咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）咬肌 闭拢下颌 三叉神经 颞肌 使下颌向前向后运动 翼内肌 两侧同时作用时抬高下颌，一侧作用时使下颌对侧偏 翼外肌 两侧同时作用时抬高或突出下颌，一侧作用时使下颌对侧偏 面肌和咀嚼肌 腭肌（食块的口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁）腭帆张肌 收紧软腭，扩张口峡 三叉神经 腭帆提肌 抬高软腭，扩张口峡 舌咽迷走神经 腭垂肌 抬高并收紧腭垂，扩张口峡 腭咽肌 降低腭帆，收缩口峡 腭舌肌 腭肌 舌肌（咀嚼、食块形成、食块送
3、吞）舌内肌：起改变舌形的作用，舌下神经支配 舌外肌：改变舌的位置，舌下神经支配 舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部，参与吞咽反射）舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨 三叉神经、面神经、舌下神经支配 舌骨下肌：降低舌骨 舌下神经、颌神经支配 咽的解剖生理 上方：鼻腔 前上方：口腔 下方：喉和食管 是呼吸道和消化道 的组成部分 发挥咽部功能的肌肉分为两类：纵行肌：抬高咽部，舌咽神经支配 环状肌：收缩咽部，迷走神经支配 食管的解剖 上端：与环状软骨后部持平 下端：位于食管裂口下部，与胃相连 分为：颈部、胸部、腹部食管。食管上部为横纹肌、下部为平滑肌 迷走神经 内侧的轮匝肌 蠕动运动 奥尔巴哈神经丛 外
4、侧的纵走肌 正常的吞咽过程 口阶段 准备阶段 自主阶段 咽阶段 食管阶段 口准备阶段 是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇、舌、颊、软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。口自主阶段 舌和颊肌推动食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。咽阶段 食团由口峡送入咽，刺激软腭和咽峡周围，引发吞咽反射 1.腭咽闭合：软腭上升，咽后壁向前突出，以封闭鼻腔，防止食物进入鼻腔。迷走神经、舌咽神经支配。咽阶段 2.咽缩肌群收缩、蠕动运动，使食团通过咽部。迷走神经控制。3.吞咽中枢控制的气道保护机制：喉上提：舌下神经支配 喉闭合：喉返神经支配 4.环咽括约肌松弛：
5、食物进入食道 食道阶段 以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。有三个生理性狭窄部位 有二处有括约肌，防止食物逆流 异常的吞咽 时期 涉及吞咽功能的因素 口准备阶段 面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌 口自主阶段 舌和颊肌 咽阶段 软腭与咽后壁封闭 喉上提、声门关闭 咽缩肌群收缩 环咽肌开放 口准备阶段的吞咽障碍 咀嚼肌无力 食团形成障碍 吞咽不能或延迟 唇（口轮砸肌）从口角漏出 流涎 颊肌 食团形成障碍 口内食物残留 舌与软腭 食团形成障碍 舌腭连接功能障碍 误吸 口自主阶段的吞咽障碍 舌、颊肌功能障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动困难 吞咽延迟 口内食物残留 咽阶段的吞咽障碍 软腭与咽
6、后壁封闭障碍鼻返流 喉上提不能呛咳、误吸 声门关闭不全音质变化 咽缩肌群收缩无力食物滞留、重复吞咽 环咽肌开放不全食物梗阻感、用力吞咽 咽部食物滞留、重复吞咽 食物滞留 会厌谷 会厌与舌根之间的缝隙 食物滞留 梨状隐窝 在喉的两侧，食管通道处的 会厌与甲状软骨之间的沟 吞咽障碍的评价 目的：明确吞咽障碍是否存在 明确引起吞咽困难的部位和机制 明确可能的病因 在此基础上，制定相应的治疗计划 吞咽障碍的评价 吞咽障碍临床检查法（CED）口腔功能评估 反复唾液吞咽评估 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估 有一定的主观性，未能直观地显示吞咽的解剖生理情况和过程 吞咽障碍临床检查法 病史 药物 症状：频度、
7、何时发生、加重 伴随症状：梗阻、鼻腔返流、误吸、烧心、肺炎、言语/语音改变、体重下降等 检查：唇、颊肌、下颌、咬肌和颞肌、翼内肌和翼外肌、舌、软腭、咽感觉 喉的检查：屏气检查、发声检查、声带功能检查、间接喉镜检查 口腔功能评估 口部开合、口唇闭锁、牙齿状态、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬 吞咽反射、呕吐反射 构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）口腔内知觉、味觉 反复唾液吞咽测试（repetitive saliva swallowing test,RSST）引用才滕荣一，1996 决定吞咽功能的要素分为吞咽反射的引发性和吞咽运动的协调性 吞咽反射的引发低下，往往是假性球
8、麻痹吞咽障碍的问题所在 RSST是一种测定吞咽反射引发性的方法 饮水试验 引用洼田俊夫，1982 洼田氏饮水试验：患者坐位，饮温水30ml，让其“像平常一样喝下”1 级：能1 次(5s 内)饮完，无呛咳 2 级：1 次饮完，但超过5s，或分2 次饮完，无呛咳 3 级：能1 次饮完，但有呛咳;4 级：分2 次饮完，但有呛咳;5 级：屡有呛咳，全部饮完有困难。判定标准：1 级为正常，2 级为可疑、3 级以上为异常。吞咽障碍的功能性检查 放射性检查 内窥镜检查 测压检查 咽部放射性核素扫描 超声检查 表面肌电图检查 脉冲血氧定量法 一、食管吞钡造影检查（Barium Esophagram）在X线透视
9、下，动态观察钡剂由口-咽-喉到胃的过程。不适用于危重患者 钡剂可能误吸入气管 二、吞咽X线荧光透视检查（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）应用x线透视装置，让患者吞咽钡造影剂，观察造影剂从口腔、咽喉到食道移动情况。它是评估吞咽机制，确定吞咽障碍的“金标准”。适应症：口腔、咽部、食管期吞咽障碍患者 吞咽X线荧光透视检查（VFSS）优点：缺点：设备要求不高，简单易行 对吞咽运动的细微异常改变较敏感 区分吞咽障碍的结构异常和功能异常 使用不同体位和性质的食物进行评估 不能发现咽喉的唾液残留 不能定量分析咽收缩力和食团内压 不能反映咽部的感觉功能 病重者不
10、能进行 三、吞咽电视内窥镜检查（Videoendoscopy Swallowing Study,VESS）能直接观察口腔、咽喉部的结构、粘膜情况、吞咽后的食物滞留情况 不接触放射线 能在床边、甚至ICU进行 缺点：着重于局部的观察，对吞咽的全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面提供的信息不多 四、测压检查（Manometry）唯一能定量分析咽部和食道力量的检查手段 可以与VFSS同步进行，即荧光透视测压检查（Manofluorography)可提供吞咽时量和质的信息，分析吞咽障碍的病因和吞咽的有效性 没有统一的诊断标准，多用于科研 五、放射性核素扫描检查（Bolus Scinti
11、graphy）食团中加入99m锝胶态硫（99mTc-DTPA）用伽玛照相机获得放射性核素浓集图像 对食团的平均转运时间及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析 六、超声检查（Ultrasonography）通过放置在颏下的超声波探头对口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况进行定性分析 对发现舌的异常运动有明显的优越性 七、表面肌电图检查（Surface Electromyography，SEMG）一种直接评估口咽部神经肌肉功能的无创性检查方法 可利用肌电反馈技术进行吞咽训练 不能观察吞咽过程，仅仅反映肌肉活动 八、脉冲血氧
12、定量法（Pulse Oximetry）一种较可靠的评估吞咽时是否发生吸入的方法 能准确的检测81.5%的患者是否误吸 受多种因素影响：年龄、吸烟、慢性肺部疾病 吞咽障碍的康复 口腔期吞咽障碍的康复 口面肌群的运动 舌运动 颌运动 唇运动 腭咽闭合的训练 咽期吞咽困难的康复 喉上抬的训练 感觉刺激 声带内收训练 呼吸功能训练 咽收缩训练 一、喉上抬 目的是消除食管入口处的紧张，扩大咽部的空间。具体方法:对喉部不能上抬的患者，让其头前伸,使颏下肌伸展2 3 秒，然后在颏下施加阻力并嘱其低头，或嘱患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。对喉部可以上抬的患者,让其做空吞咽动作并保持上抬位置数秒钟。二、冰刺激
13、每次餐前用冰冻的棉棒角压前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部 可以提高对食块的敏感度,促进吞咽反射 三、声带内收训练 通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁,从而阻挡食块进入气道。当上肢用力、胸廓固定时,两侧声带会有力接触,故此种训练又称“用力法”。具体方法是:用鼻深吸气,两手按住桌子或在胸前对掌,用力推压,闭唇、憋气5 秒钟。四、呼吸功能训练 呼吸功能受损会增加误咽的危险 方法：深吸一口气，憋住，缓慢地呼出；深吸一口气，尽可能长时间地重复“a，a，a”；吹吸管或吹风车；读诗歌或唱歌。五、咽收缩训练 该训练的目的在于改善咽闭合功能,提高咽的清理能力。方法:加强唇、颊肌抗阻力运动训练;吹、吸动作或
14、假声训练;发“hawk”音节时把重点放在“k”,或改良Valsava 法,可明显激活上咽缩肌;舌控制法,即将舌尖放在门齿之间并作吞咽动作。临床观察 运动/技术 流口水、唇角下垂 唇运动 不能将食物从口腔前部推向后部，食物淤积在口内 舌运动 不能恰当地咀嚼食物 颌运动 费力或不能将痰咳出 呼吸运动 呼吸快而浅 呼吸运动 湿性或“汩汩”音质，沙哑音质，吞咽时咳嗽 声带内收运动 吞咽时喉上抬减退，吞咽前咳嗽 温度刺激 吞咽困难病人的运动指征 治疗性进食 体位 补偿技术 进食方法 咀嚼 饮水 呛咳的处理 体位 坐直，稍向前倾约20度，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬 单纯舌功能障碍，头后仰，
15、可促进食物的传送。一侧舌、咽障碍，头歪向健侧。使食物位于健侧口腔。一侧咽麻痹或咽蠕动减退，头转向患侧，可关闭患侧梨状隐窝 口腔、咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。补偿技术 声门上吞咽/屏气吞咽运动 超声门上吞咽 门德尔松氏方法 交互吞咽、交替饮水吞咽 点头样吞咽 转头吞咽 声门上吞咽 又称为屏气吞咽运动 类似于强化声带练习 方法：咀嚼深吸一口气 屏住呼吸吞咽立即咳嗽吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残留食物。超声门上吞咽 将声门上吞咽与病人用力按压桌子或双手交叉用力结合起来。有助于产生附加的喉闭合作用 Mendelsohn方法
16、为延长环咽部开放时间而设计 方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。交互吞咽：每次吞咽后，应反复作几次空吞咽，使残留食物全部咽下。交替饮水吞咽：每次吞咽后饮一两毫升的水，清除咽部残留食物，亦有利于诱发吞咽反射 点头样吞咽：会厌谷是容易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，可清除残留食物。转头吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的部位，让病人分别向左右转头作侧方吞咽，即可清除此处的残留食物。临床指征 临床观察 运动/技术 吞咽反射延迟 吞咽前咳嗽 误咽 下颌回缩（低头）声门上吞咽 一侧咽蠕动减退 咽部一侧淤积 吞咽后咳嗽 头转向患侧 头歪向健侧 咽蠕动减退 吞咽后咳嗽 用力吞咽、双吞咽、交替饮水吞咽 喉闭合减退 吞咽时或吞咽后咳嗽 下颌缩回（低头）声门上吞咽 环咽部张开困难 吞咽后咳嗽 梨状陷窝淤积 门德尔松氏手法 头转向患侧 吞咽障碍补偿技术的指征 呛咳的处理 出现呛咳时，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸 如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头，治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使
