1、第十三章第十三章 吞咽障碍的评定吞咽障碍的评定 黑龙江中医药大学黑龙江中医药大学 康复医学院康复医学院 王艳王艳 吞咽的相关概念吞咽的相关概念 食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反射射 从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂的过程，所需时间仅为几秒钟。吞咽反射弧上的过程，所需时间仅为几秒钟。吞咽反射弧上某个环节受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽某个环节受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽困难的患者有的会因被吞咽的食物经常误入气困难的患者有的
2、会因被吞咽的食物经常误入气管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎 正常吞咽的基本特征正常吞咽的基本特征 一、概述一、概述（一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 1、口腔、口腔 上下唇上下唇:封闭口腔前部，封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏使口腔内的食物不会漏出出 颊：构成口腔的两个侧颊：构成口腔的两个侧壁，由粘膜、颊肌组成。壁，由粘膜、颊肌组成。颊肌使颊与牙弓紧贴以颊肌使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸允助咀嚼和吸允 （一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 舌：包括舌内肌和舌：包括舌内肌和舌外肌（舌外肌（颏舌肌、颏舌肌、
3、舌骨舌肌、茎突舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌腭舌肌4对对）搅拌食物、并将食搅拌食物、并将食物送至磨牙之间，物送至磨牙之间，将食团推送至咽部将食团推送至咽部 （一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 软腭：软腭：6对肌肉和粘对肌肉和粘膜组成膜组成 在咀嚼时，软腭可以在咀嚼时，软腭可以随时和舌根紧密接触，随时和舌根紧密接触，防止食物漏入咽腔；防止食物漏入咽腔；在准备吞咽时，软腭在准备吞咽时，软腭上抬，封闭鼻咽和口上抬，封闭鼻咽和口咽的通道咽的通道 （一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 悬雍垂：咽腭弓、舌悬雍垂：咽腭弓、舌腭弓、悬雍垂构成腭腭弓、
4、悬雍垂构成腭帆的游离缘帆的游离缘 悬雍垂与舌腭弓、咽悬雍垂与舌腭弓、咽腭弓及扁桃体等共同腭弓及扁桃体等共同组成喉关组成喉关 吞咽时防止食物和液吞咽时防止食物和液体倒流入鼻腔体倒流入鼻腔 （一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 2、咽、咽 位于位于C1-6之间长约之间长约12 cm，分为鼻咽、口咽、，分为鼻咽、口咽、喉咽喉咽 鼻咽：位于软腭以上鼻咽：位于软腭以上 口咽：位于嘴后部，软口咽：位于嘴后部，软腭后部达到会厌上缘，腭后部达到会厌上缘，是食物和呼吸通道是食物和呼吸通道 喉咽：位于咽下部，自喉咽：位于咽下部，自会厌上缘至喉的环状软会厌上缘至喉的环状软骨与食管相接骨与
5、食管相接（一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 咽肌：包括咽缩肌和咽提咽肌：包括咽缩肌和咽提肌肌 咽缩肌：包括咽上、中、咽缩肌：包括咽上、中、下缩肌，吞咽时，自下而下缩肌，吞咽时，自下而上封闭咽腔，将食团推进上封闭咽腔，将食团推进食管食管 咽提肌：上提咽壁和喉的咽提肌：上提咽壁和喉的结构，并使舌根后压，促结构，并使舌根后压，促使会厌向后反折，盖住喉使会厌向后反折，盖住喉口，使食团从会厌上经过口，使食团从会厌上经过进入食管进入食管 （一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖 3、食管、食管 长长25cm，上端，上端C6接接咽。下端咽。下端T11接贲
6、门接贲门 食管上括约肌（环咽食管上括约肌（环咽肌），使食管的第一肌），使食管的第一个狭窄，在静息时强个狭窄，在静息时强直收缩，防止空气和直收缩，防止空气和胃内容物自由出入。胃内容物自由出入。（二）控制吞咽的肌肉和神经二）控制吞咽的肌肉和神经 1 1三叉神经三叉神经 三叉神经运动纤维支配颞肌三叉神经运动纤维支配颞肌、咬肌咬肌、翼内肌和翼外肌翼内肌和翼外肌，主要司咀嚼运主要司咀嚼运动和张口运动动和张口运动。2 2面神经面神经 面神经运动纤维支配颊肌面神经运动纤维支配颊肌、口口轮匝肌等运动同时管理味觉和唾液分泌轮匝肌等运动同时管理味觉和唾液分泌。（二）控制吞咽的肌肉和神经二）控制吞咽的肌肉和神经 3
7、 3舌咽舌咽、迷走神经迷走神经 共同支配软腭共同支配软腭、咽咽、喉和食管上部的横纹肌共同完成吞咽动喉和食管上部的横纹肌共同完成吞咽动作作。4 4舌下神经舌下神经 支配舌肌运动支配舌肌运动。（二）吞咽过程（二）吞咽过程 1 1、认知期、认知期-也称为先行期，是摄食食物也称为先行期，是摄食食物的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用响作用 2 2、准备期、准备期-相当于摄食的食物经咀嚼与相当于摄食的食物经咀嚼与唾液形成食块的时期。唾液形成食块的时期。3 3、口腔期、口腔期-是由舌的反复运动使食块是
8、由舌的反复运动使食块随意向咽腔输送的时期。随意向咽腔输送的时期。（二）吞咽过程（二）吞咽过程 4 4、咽期、咽期-食块向咽内行进，通过咽的上食块向咽内行进，通过咽的上抬和会厌的向后运动将声门关闭。软腭抬和会厌的向后运动将声门关闭。软腭上抬，咽则进一步上抬使环形咽肌松弛，上抬，咽则进一步上抬使环形咽肌松弛，食块便进入食道内。这段食块通过的时食块便进入食道内。这段食块通过的时间为间为500ms500ms以内以内 5 5、食道期、食道期-为食块通过食道入口，经蠕为食块通过食道入口，经蠕动运动到达胃的时期。动运动到达胃的时期。（二）吞咽过程（二）吞咽过程 二、常用的评定方法二、常用的评定方法 （一一）
9、评定目的评定目的 1 1.明确吞咽困难是否存在明确吞咽困难是否存在。2 2.找出引起吞咽困难的原因找出引起吞咽困难的原因。3 3.分析吞咽功能的障碍程度分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿判断代偿 能力能力。4.4.提出合适的康复治疗方案，制定康复目提出合适的康复治疗方案，制定康复目标。标。（二）一般状况评定（二）一般状况评定 1 1病史病史 现病史现病史、既往史既往史、个人史个人史、家家 族史族史。2 2临床检查临床检查 一般情况一般情况、精神状况精神状况、头头 面部面部。3 3吞咽困难的综合评定吞咽困难的综合评定 由各有关专业由各有关专业 人员一起组成评定小组进行评定人员一起组成评定小组进行评
10、定。（二）一般状况评定（二）一般状况评定 4 4控制吞咽的颅神经评定控制吞咽的颅神经评定 （1 1）三叉神经评定：检测颞肌和咬肌）三叉神经评定：检测颞肌和咬肌收缩力量；张口时下颌偏斜；面部收缩力量；张口时下颌偏斜；面部有无感觉障碍。有无感觉障碍。（二）一般状况评定（二）一般状况评定 （2 2）面神经评定）面神经评定 1 1）运动功能：观察患者两侧额纹、）运动功能：观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口角下垂或歪斜角下垂或歪斜 2 2）味觉评定）味觉评定 5 5、口腔反射检查、口腔反射检查 （三）吞咽功能评定（三）吞咽功能评定 1 1视频荧光造影（金标准）
11、视频荧光造影（金标准）调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察分析舌、程，然后进行反复和全面的观察分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价吞咽功能。吞咽功能。（三）吞咽功能评定（三）吞咽功能评定 观察内容观察内容（1）制备期情况）制备期情况（2）口腔期情况）口腔期情况 （3）咽期情况）咽期情况 口唇闭合情况，有无口唇闭合情况，有无钡剂过早流向咽部，钡剂过早流向咽部，有无食物在面颊残留有无食物在面颊残留 钡剂有无流向鼻腔，钡剂有无流向
12、鼻腔，食团由硬腭到咽反食团由硬腭到咽反射开始的时间是否射开始的时间是否超过超过1秒秒 是否有咽反射启动延迟，通是否有咽反射启动延迟，通过咽部的时间是否超过过咽部的时间是否超过1秒，秒，有无钡剂流入气管喉部上提有无钡剂流入气管喉部上提及关闭动作是否正常及关闭动作是否正常（三）吞咽功能评定（三）吞咽功能评定 （4）食管期情况）食管期情况 钡剂有无停留梗阻、上下部食钡剂有无停留梗阻、上下部食管括约肌的功能及食管蠕动情管括约肌的功能及食管蠕动情况况（三）吞咽功能评定（三）吞咽功能评定 2 2反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的方法射的方法 检查时被检查者取坐位，
13、卧床者应取放松体位；检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松体位；检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞咽时，可先在舌面上注吞咽时，可先在舌面上注1ml1ml水再进行吞咽；水再进行吞咽；观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的过程，过程，3030秒内能做秒内能做3 3次即可次即可 （三）吞咽功能评定（三）吞咽功能评定 3 3饮水试验饮水试验 患者取坐位让患者饮水患者取坐位让患者饮水30 ml30 ml，观察饮水，观察饮水经过并纪录时间结
14、果评分。经过并纪录时间结果评分。正常：一饮而尽无呛咳，时间在正常：一饮而尽无呛咳，时间在5 5秒内秒内 可疑：一次完成时间在可疑：一次完成时间在5 5秒以上或分秒以上或分2 2次以次以 上无呛咳上无呛咳 异常：饮水或饮水后异常：饮水或饮水后1 1分钟内有呛咳分钟内有呛咳 4 4、纤维内镜吞咽检查、纤维内镜吞咽检查 三、结果分析三、结果分析 （一）制备期吞咽障碍（一）制备期吞咽障碍 1、流涎、流涎（1）唾液分泌超过正常的吞咽速度）唾液分泌超过正常的吞咽速度（2）口轮匝肌无力，感觉减退）口轮匝肌无力，感觉减退（一）制备期吞咽障碍（一）制备期吞咽障碍 2、食物在面颊内、食物在面颊内 舌上存留舌上存留
15、 3、咀嚼缓慢、咀嚼缓慢 提示：面肌、舌提示：面肌、舌肌无力肌无力 提示：咀嚼肌无力提示：咀嚼肌无力（二）口腔期吞咽障碍（二）口腔期吞咽障碍 1 1、食物不能顺利进入咽腔，提示舌控制、食物不能顺利进入咽腔，提示舌控制能力下降能力下降 2 2、经鼻反流提示软腭不能上抬封闭鼻咽、经鼻反流提示软腭不能上抬封闭鼻咽通道通道 （三）咽期吞咽障碍（三）咽期吞咽障碍 造成吞咽时的呼吸暂停及气道保护障碍造成吞咽时的呼吸暂停及气道保护障碍 误咽、呛咳、声音嘶哑、呕吐反射减退误咽、呛咳、声音嘶哑、呕吐反射减退或消失或消失（四）食管期吞咽障碍（四）食管期吞咽障碍 任何食管协调性收缩的障碍都可以引起任何食管协调性收缩的障碍都可以引起输送异常输送异常 吞咽障碍的评定标准吞咽障碍的评定标准 吞咽障碍的程度评分吞咽障碍的程度评分 真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别 脑卒中相关吞咽障碍的症状脑卒中相关吞咽障碍的症状
