1、围术期凝血功能的保护与病例分享围术期凝血功能的保护与病例分享 李李 杰杰 副教授副教授/副主任医师副主任医师 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 案例回顾案例回顾 患者钱患者钱XXXX，男，男，8181岁，主因岁，主因“腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2天天”入入院院 既往史：既往史：“乙肝病毒感染乙肝病毒感染”史史4040余年，余年，“博路定博路定0.5mg0.5mg，QDQD”治；治；“高血压病高血压病”史史7 7年，现血压控制年，现血压控制可；可；“慢性肾功能不全（失代偿期）慢性肾功能不全（失代偿期）”病史病史1 1年；年；“外痔外痔”病史病史1 1年。年。入院诊断：入院诊断：1 1、肠炎？
2、、肠炎？2 2、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全 3 3、慢、慢性乙型病毒性肝炎性乙型病毒性肝炎 4 4、前列腺术后、前列腺术后 5 5、贫血？、贫血？博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 20142014年年2 2月月1717日日0909：0000分于全麻下行剖腹探查术分于全麻下行剖腹探查术+结肠癌根结肠癌根治术治术（第一次手术）（第一次手术）；13:1513:15返回病房，生命体征平稳；返回病房，生命体征平稳；13:5013:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg89/57mmHg，心率心率65bpm65bpm，SpO2 100%SpO2
3、 100%，腹腔引流出红色液体，腹腔引流出红色液体300300-400ml400ml；14:1514:15血压血压66/40mmHg66/40mmHg，心率，心率60bpm60bpm，予扩容、升压治疗，予扩容、升压治疗，引流引流600ml600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血；性出血；14:5014:50送手术室送手术室再次予手术治疗再次予手术治疗，血压，血压127/76mmHg,127/76mmHg,心率心率70bpm70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+右半右半结肠结肠+转移灶切
4、除转移灶切除+术后腹腔创面渗血止血术。术后腹腔创面渗血止血术。博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 术前生化组合检查术前生化组合检查 谷草转氨酶谷草转氨酶(U/L)(U/L)1313 谷丙转氨酶谷丙转氨酶(U/L)(U/L)7 7 血清钾血清钾(mmol/L)(mmol/L)4.534.53 血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9 尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1 肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151 白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.3 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 第一次术前第一次术前 第一次术后第一次术
5、后/第二次术前第二次术前 WBCWBC（*109/L109/L）7.917.91 26.3426.34 HbHb（g/Lg/L）9090 7474 Plt Plt（*109/L109/L）300300 313313 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT,S)(PT,S)11.311.3 13.213.2 凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA,%PTA,%）92.092.0 61.261.2 凝血酶原国际比值（凝血酶原国际比值（INRINR）1.011.01 1.181.18 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.25 1.381.38 D D-二聚体（二聚体（mg/L
6、mg/L，FEUFEU）3.703.70 8.378.37 凝血酶时间（凝血酶时间（TT,STT,S）16.316.3 18.918.9 活化部分凝血活酶（活化部分凝血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.6 32.332.3 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)FDP)55 血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）阳性（阳性（+）博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 问题：问题：该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的检测及治疗？检测及治疗？博爱博爱
7、崇德崇德 求精求精 奋进奋进 理论回顾理论回顾 凝血功能的保护凝血功能的保护 生理性止血生理性止血 凝血功能的检查凝血功能的检查 凝血功能的治疗凝血功能的治疗 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 理论回顾理论回顾 凝血功能的保护凝血功能的保护 生理性止血生理性止血 凝血功能的检查凝血功能的检查 凝血功能的治疗凝血功能的治疗 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血凝血 血栓血栓 抗凝抗凝 出血出血
8、博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 作为一个临床医生作为一个临床医生 首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制 如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 抗凝机制抗凝机制 正常止血机能正常止血机能 两个方面两个方面 四个因素四个因素 凝血机制凝血机制 血管壁血管壁 血小板血小板 凝血系统凝血系统 抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管受损血管受损 血管
9、收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5 5-HTHT 释放释放 暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血 神经反射神经反射 内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素 vWF 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 博爱博爱 崇德崇德 求精求精
10、奋进奋进 正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成 前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管扩张血管、抑制抑制pltplt功能功能 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶激活纤溶酶、清除小凝块清除小凝块 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 粘附粘附、聚集在血管破损处聚集在血管破损处，形成白色血栓形成白色血栓 释放活性物质释放活性物质，促进血小板聚集促进血小板聚集，增强
11、血管增强血管收缩收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩血块收缩，形成稳固血栓形成稳固血栓 维持血管壁的完整性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性毛细血管的通透性 二、血小板的作用二、血小板的作用 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指一期止血缺陷指血管壁和血小板血管壁和血小板的缺陷的缺陷。皮肤皮肤、粘膜出血为主粘膜出血为主，内脏出血少见内脏出血少见。创伤后创伤后即刻出血即刻出血，持续时间较持续时间较长长。压迫止血有效压迫止血有效，止血后止血后不易复发不易复发。输血输血或输血制品或输血制品效果差效果差 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 常
12、用筛选试验如下：常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）出血时间出血时间（BTBT）血小板计数血小板计数（PLTPLT）血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列是由一系列凝血因子凝血因子参加的参加的、复杂的复杂的酶促反应酶促反应和分子聚合过程和分子聚合过程。博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子
13、易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart Stuart-PowerPower因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子 XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原 HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以个，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原激肽释放酶原(PK)(P
14、K)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。正常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段
15、：纤维蛋白形成 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 参加因子：参加因子：VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII Ca2+、PF3 第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 四四 、正常抗凝系统、正常抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制 单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞 吞吞 噬噬 清清 除除 凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物 博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 体液抗凝作用体液抗凝作用 AT-TFPI 肝素肝
16、素 a VII a a a a a TF/a 肝素辅因子肝素辅因子 APC(活化的活化的PC)+PS 激活纤溶激活纤溶 a/TM PC TFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 AT-抗凝血酶抗凝血酶 Pc、Ps蛋白蛋白C/蛋白蛋白S TM血栓调节蛋白血栓调节蛋白 Ca2+博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征 凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷 深部深部组织和关节组织和关节、肌肉或内脏肌肉或内脏出血难止出血难止为为主主。创口创口延迟性出血延迟性出血难止难止，持续时间较持续时间较长长。压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳 输血制品有效输血制品有效，但易复发但易复发。博爱博爱 崇德崇德 求精求精 奋进奋进 五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t t-PA uPA u-PA a K aPA a K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X 纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D D-D D等等
