1、 外科感染（二）外科感染（二）手部急性化脓性感-概论 1 常见类型：甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性键鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染；主要致病菌：金黄葡萄球菌。主要病因：外伤，如针刺、剪指甲过深、逆剥新皮倒刺等；手部急性化脓性感染-概论 2 特点特点 1 掌面皮肤比手背皮肤的表皮层厚且角化明显，故掌面的皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”，治疗时仅切开表皮难以达到充分引流；手部淋巴回流均经手背淋巴管输送，手掌部感染时手背可能更显肿胀。手部急性化脓性感染-概论 3 特点特点 2 手的掌面真皮与深层末节指骨骨膜，中、近指节处键鞘以及掌深筋膜之间，有垂直的纤维条索连接，将皮下组织分隔
2、成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散，因组织内压力较高而致剧烈疼痛，出现明显全身症状；在局部化脓前感染就可侵及深层组织，如末节指骨、屈指肌腱鞘以及掌部的滑液囊与掌深间隙，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。手部急性化脓性感染-概论 4 特点特点 3 手掌面的键鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间，以及与前臂肌间隙之间有关联，掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。手部急性化脓性感染-甲沟炎（1）甲沟炎(paronychia)定义：甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起；致病菌：多为金黄葡萄球菌。手部急性化脓性感染-甲沟炎（2）临床表现 红肿、疼痛；波动感；出现白色脓点，但
3、不易破溃出脓；炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟；甲下脓肿。手部急性化脓性感染-甲沟炎（3）治疗 抗菌药物；指神经阻滞麻醉；切开引流；拔甲。手部急性化脓性感染-脓性指头炎（1）脓性指头炎(felon)定义：手指末节掌面的皮下化脓性感染；致病菌：多为金黄葡萄球菌。手部急性化脓性感染-脓性指头炎（2）临床表现 针刺样痛剧烈的跳痛；轻度肿胀断而指头肿胀加重；发热、全身不适；指头疼痛减轻，皮色由红转白（感染更加重）；末节指骨常发生骨髓炎，皮肤破溃溢脓后，创口愈合迟缓。手部急性化脓性感染-脓性指头炎（3）治疗 抗菌药物；指神经阻滞麻醉 触痛，切开引流。手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎
4、1 手的5个屈指肌键，各被同名的健鞘所包绕。拇指与小指的腱鞘分别与挠侧、尺侧滑液囊相沟通，因此拇指和小指的键鞘炎可蔓延到挠侧、尺侧滑液囊。两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播。示指、中指与无名指的腔鞘不与滑液囊相沟通，感染常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙。手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 2 病因 手的掌面键鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 3 临床表现 1 急性化脓性键鞘炎 患指中、近节呈均匀性肿胀；沿患指整个腔鞘均有压痛，各个指关节呈轻度弯曲
5、；任何被动伸指运动，均能引起致使肌键中、重度疼痛；键鞘内感染，如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力增高，发生坏死，患指功能丧失；炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂；根据临床表现和体征，一般可作出诊断。手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘炎和化脓性滑囊炎 4 临床表现 2 化脓性滑囊炎 尺侧滑液囊和挠侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指键鞘炎引起；挠侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处；尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指键鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。手部急性化脓性感染-急性化脓性健鞘
6、炎和化脓性滑囊炎 5 治疗 抗菌药物；休息、平置或抬高患侧前臂和手以减轻疼痛；理疗（发病初期）；切开引流减压。手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 1 手掌深部间隙位于手掌屈指肌键和滑液囊深面的疏松组织间隙；掌腱膜与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分隔成挠侧的鱼际间隙与尺侧的掌中间隙；示指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染，中指与无名指腱鞘感染，则可蔓延至掌 中间隙。手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 2 病因 掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌：多为金黄葡萄球菌。手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 3 临床表现 一般表现：发热、头痛、脉搏快、等全身症状；肘内或腋窝淋巴结肿大、
7、触痛；掌中间隙感染可见掌心隆起，正常凹陷消失，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重。中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛；鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。手部急性化脓性感染-掌深间隙感染 4 治疗 大剂量抗生素静脉滴注；无好转应及时切开引流。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 1 脓毒症脓毒症(sepsis)因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者。菌血症菌血症(bacteremia)是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。全身性外科感染-脓毒症、
8、菌血症 2 全身性感染不仅由于病原菌，还因其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害；主要的炎症介质：TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及氧自由基、一氧化氮等等；适量：起防御作用；过量：组织损害；失控：导致SIRS，严重者可致感染性休克、MODS。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 3 病因病因 导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。潜在的感染途径：静脉导管感染(catheter-related infection)；肠源性感染(gut derived infection)糖尿病、尿毒症、长期
9、或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 4 常见致病菌常见致病菌 1 革兰染色阴性杆菌（已超越革兰阳性球菌）：常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，克雷伯菌、肠杆菌等，还有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄色单胞菌；主要毒性在于内毒素；多数抗生素虽能杀菌，但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的；革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象(低温、低白细胞、低血压)，发生感染性休克者也较多。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 5 常见致病菌常见致病菌 2 革兰染色阳性球菌：金黄葡萄球菌：倾向于血液播散，多重耐药，可在体内形成转移性脓肿。有
10、些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克；表皮葡萄球菌：易粘附在医用塑料制品；肠球菌：人体肠道中的常驻菌。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 6 常见致病菌常见致病菌 3 无芽胞厌氧菌 腹腔脓肿、阑尾周围脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸人性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌；厌氧菌感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 7 常见致病菌常见致病菌 4 真菌 常见真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等；属于条件性感染:持续
11、应用抗生素；基础疾病重；应用免疫抑制剂、激素等；长期留置静脉导管。常继发于细菌感染之后，或与细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊、误诊。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 8 临床表现临床表现 骤起寒战，继以高热可达4041 0C，或低温，起病急、病情重、发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、澹妄和昏迷；心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等；感染未能控制，可出现脓毒性休克及急剧发展为多器官功能不全（MODS）乃至多器官衰竭（MOF）。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 9 实验室检查实验室检查 白细胞计数明显增高，
12、一般常可达(2030)X 109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 10 诊断诊断 1 原发感染灶；典型脓毒症的临床表现；实验室检查；细菌培养（体液、分泌物、血液）；全身性外科感染-脓毒症、菌血症 11 诊断诊断 2 多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养；对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难；对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、
13、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕，以免误诊和漏诊。全身性外科感染-脓毒症、菌血症 12 治疗治疗 关键是处理原发感染灶。原发感染灶的处理：作及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等；抗菌药物：重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用广谱抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整用抗菌药物；对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物；支持疗法：补充血容量输注新鲜血、纠正低蛋白血等；对症治疗：如控制高热，纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。有芽胞厌
14、氧菌感染-破伤风(tetanus)1 病因 致病菌：破伤风梭菌，专性厌氧，革兰染色阳性，耐煮沸，抗环境能力很强；是常和创伤相关联的一种特异性感染；致病条件：缺氧环境 常发生在各种创伤后及不洁条件下分娩的产妇和新生儿；创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可25%80%。但破伤风发病率只占污染者的1%2%；繁殖的同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)2 病理生理 致病因素：外毒素，主要是痉挛毒素；局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合；痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去
15、中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛；破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)3 临床表现 1 潜伏期：7天左右，个别病人可12日，也有数月或数年。潜伏期越短者，预后越差；前躯症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等；典型症状：张口困难(牙关紧闭)、苦笑面容、角弓反张或侧弓反张，面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停；发作可因轻微的刺激，如光接触、饮水等而诱发。有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)4 临床表现 2 间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重
16、；每次发作时间由数秒至数分钟不等；发作时神志清楚，表情痛苦；强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折；膀胧括约肌痉挛可引起尿储留；持续的呼吸肌和隔肌痉挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)5 临床表现 3 病程：为34周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期：还可出现一些精神症状，如幻觉，言语、行动错乱等，但多能自行恢复。少数病人可仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好；新生儿：因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。有芽胞厌氧菌感染-破伤风(tetanus)6 诊断和鉴别诊断 外伤史；典型症状：肌紧张、扯痛，张口困难、苦笑面容、颈部发硬、反射亢进等；实验室检查：脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌；鉴别诊断：1）化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛。剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等；2）狂犬病：疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口
