1、第三章第三章 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 Chapter 3 Disturbances of body fluids of surgical patients.临床学院外科学系临床学院外科学系 *第一节第一节 概述概述 正常正常体液容量体液容量、渗透压渗透压及及电解质电解质含量是机体正含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗过程中的一个重要的内容。外科病人治疗过程
2、中的一个重要的内容。一、一、体液的组成和分布体液的组成和分布 体液的组成成分是体液的组成成分是水水和溶解在水中的和溶解在水中的电解质电解质及有机物质。及有机物质。人体体液含量在女性占体重的人体体液含量在女性占体重的50%，男性占，男性占60%，婴儿，婴儿70%，新生儿，新生儿80%，胎儿，胎儿85%。体液以细胞膜为界分为体液以细胞膜为界分为细胞内液细胞内液(占占40%/35%)及及细胞外液细胞外液（20%）细胞外液包括组织间液（占细胞外液包括组织间液（占15%）及血浆（占）及血浆（占5%）。）。功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液体进行交换并取
3、得平衡，在维持机体的胞内液体进行交换并取得平衡，在维持机体的水、电解质平衡上起很大作用的组织间液。水、电解质平衡上起很大作用的组织间液。第三间隙液体第三间隙液体（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃（经细胞液体、细胞分泌液）指胸腹腔液、胃肠道液、关节腔液、脑脊液等，占肠道液、关节腔液、脑脊液等，占1%。体液电解质的分布体液电解质的分布 细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：细胞内液：K+、Mg+、HPO4-、蛋白阴离、蛋白阴离子子 二、体液的平衡二、体液的平衡 水的平衡水的平衡：1水的来源水的来源：饮水：成人每日饮水量为饮水：成人每日饮水量为1200ml。食物含水：成人每天
4、通过进食摄入水食物含水：成人每天通过进食摄入水1000ml。内生水内生水:食物氧化产生水食物氧化产生水300ml。2水的排出水的排出 皮肤排汗皮肤排汗500ml，呼吸道蒸发，呼吸道蒸发350ml。粪便含水：粪便含水：150ml。随尿排水：随尿排水：1500ml。（二）电解质的平衡（二）电解质的平衡 1 Na+：是维持细胞外液渗透压和容量的重：是维持细胞外液渗透压和容量的重要成分。要成分。成人每日成人每日NaCl摄入量为摄入量为610g，正常需要量为，正常需要量为4.5g/日，多余由肾脏排出，日，多余由肾脏排出，肾脏对肾脏对Na+的排泌功能较完善的排泌功能较完善 其特点是其特点是 多进多排，少进
5、少排，不进不排多进多排，少进少排，不进不排 肾小管对原尿中的肾小管对原尿中的Na+重吸收率为重吸收率为99.4%，促，促使使Na+重吸收的激素是醛固酮重吸收的激素是醛固酮(ADS)。2 K+：是细胞内液的主要阳离子。：是细胞内液的主要阳离子。正常需要量为正常需要量为23g/d，肾脏为排，肾脏为排K+的主要器的主要器官，其特点是：官，其特点是：多进多排，少进少排，不进也排。多进多排，少进少排，不进也排。血血K+与酸碱平衡失调的关系：与酸碱平衡失调的关系：高血钾高血钾酸中毒酸中毒 低血钾低血钾碱中毒碱中毒 三、体液平衡及渗透压的调节三、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡及渗透压的稳定是由神经体液平衡
6、及渗透压的稳定是由神经内分泌系内分泌系统调节。统调节。正常正常渗透压渗透压通过下丘脑通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿抗利尿激素系统来恢复和维持；激素系统来恢复和维持；血容量血容量的恢复和维的恢复和维持通过肾素持通过肾素醛固酮系统。醛固酮系统。两系统共同作用于肾。两系统共同作用于肾。下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素系统抗利尿激素系统 体内丧失水分体内丧失水分细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压刺激刺激视丘下部口渴中枢视丘下部口渴中枢口渴口渴机体主动增加饮水。机体主动增加饮水。抗利尿激素抗利尿激素远曲小管的集合管上皮细胞远曲小管的集合管上皮细胞对水的再吸收对水的再吸收尿量尿量水分被保留在体内水分
7、被保留在体内升高的的细胞外液渗透压降至正常升高的的细胞外液渗透压降至正常。肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统 血容量血容量血压血压刺激肾小球旁细胞分泌肾刺激肾小球旁细胞分泌肾 素素;肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮促进远曲小管对促进远曲小管对 的的NaNa再吸收和再吸收和K K、H H的排泄的排泄钠再吸收钠再吸收 水的再吸收水的再吸收细胞外液细胞外液 血容量与渗透压相比，前者对机血容量与渗透压相比，前者对机体更重要；目的是维持和恢复血体更重要；目的是维持和恢复血容量，使重要器官的灌注得到保容量，使重要器官的灌注得到保证，以维持其生命安全证，以维持其生命安全。水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性
8、水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性 外科手术角度，病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 容量失调：等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外 液量的变化，而细胞内液容量无明显变化。浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透 微粒的浓度发生变化，即渗透压变化。因细胞外液渗透微粒的90%是钠离子构成，发生浓度失调以此为主。成分失调：除钠离子外，其它离子因渗透微粒数量少，其变化不会造成渗透压的变化，仅造成成分变化。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱常同时或先后发生，关系密切临床上通常采用的方法分为缺水（包括失钠）和水中毒进行讨论。缺
9、缺 水水 缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少。缺水根据细胞外液根据细胞外液Na+浓度和渗透压分为：浓度和渗透压分为：以失水为主者，称为高渗（原发）性缺水 以失钠为主者，称为低渗（继发）性缺水 水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 原发性缺水：失水多于失原发性缺水：失水多于失Na+。病因：饮水不足；饮水不足；失水过多（失水过多（经肺经肺 、皮肤、皮肤 、肾失水）、肾失水）。临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼临床实践中，高渗性缺水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性缺水的原因除了丢失肠液、入水不足外，儿腹泻时高渗性缺水的原
10、因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。还有发热，出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。临床表现临床表现 轻度：占体重轻度：占体重2-4%，主要为口渴。，主要为口渴。中度：占体重中度：占体重4-6%，主要为极度口渴，乏，主要为极度口渴，乏力，烦躁不安，口唇干燥，尿少。力，烦躁不安，口唇干燥，尿少。重度：占体重重度：占体重6%，除上述症状外，主要，除上述症状外，主要表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉，甚至昏迷。表现精神症状，谵妄，狂躁，幻觉，甚至昏迷。诊断：诊断：根据病史及临床表现，血清根据病史及临床表现，血清Na+150 mmol/L，血液浓缩，血浆渗透压，血液浓缩
11、，血浆渗透压320mOsm/L。治疗：治疗：在病因治疗的基础上给予液体补充在病因治疗的基础上给予液体补充 正常基础需要量：正常基础需要量：20002500ml/日日 已往丢失量：已往丢失量：A.按脱水程度：轻按脱水程度：轻(2%)中中(4%)重重(6%)补补510%GS：1000ml 2000ml 3000ml B.按血清按血清Na+浓度：浓度：补水量补水量(ml)=(患者血患者血Na+值值-142)Kg体重体重4*（*女女3，男，男4，婴儿，婴儿5）额外损失量：根据情况，失什么补什么，失多额外损失量：根据情况，失什么补什么，失多少补多少。少补多少。低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）：低渗性缺
12、水（慢性缺水，继发性缺水）：失失Na+多于失水多于失水 病因：病因：胃肠液持续丧失，胃肠液持续丧失，大创面渗液，大创面渗液，肾排水、肾排水、Na+过多，过多，可见于以下情况：可见于以下情况：水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂 急急性肾功能衰竭多尿期性肾功能衰竭多尿期 等等。临床表现：临床表现：轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿量，尿，尿Na+，血，血Na+135mmol/L。中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性中度：恶心，呕吐，脉速血压不稳，站立性晕倒，尿少，血晕倒，尿少，血Na+130mmol/L。重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵
13、，昏重度：神志不清，肌痉挛性抽痛，木僵，昏迷，周围循环衰竭，休克，血迷，周围循环衰竭，休克，血Na+120mmol/L。诊断：诊断：根据病史及临床表现根据病史及临床表现 血血Na+135mmol/L，尿，尿Na+，尿比重，尿比重1.010，血，血浆渗透压浆渗透压150mmol/L 135mmol/L 135150mmol/L 尿氯化钠 减少或无 治疗 补充水分为主 补充NS或3%NaCL溶液 补充1/22/3张氯化钠溶液 二、钾的异常二、钾的异常 钾是机体重要的矿物质之一。钾是机体重要的矿物质之一。钾主要存在于细胞内，细胞内钾占钾主要存在于细胞内，细胞内钾占其总量的其总量的98%，细胞外液含钾
14、量仅，细胞外液含钾量仅为为2%。钾的生理功能钾的生理功能 参与维持细胞的正常代谢。参与维持细胞的正常代谢。维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。维持神经肌肉组织的兴奋性。维持神经肌肉组织的兴奋性。维持心肌的正常功能。维持心肌的正常功能。低钾血症低钾血症 血清血清K+3.5mmol/L。原因：原因：摄入不足，摄入不足，消化道梗阻、昏迷、手术后较消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间不能进食的患者。长时间不能进食的患者。经胃肠道排出增加；经胃肠道排出增加；经肾脏排出增加；经肾脏排出增加；K+分布异常。分布异常。临床表现及诊断：临床表现及诊断：神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退
15、或神经、肌肉系统：四肢无力，腱反射减退或消失，严重时呼吸困难。消失，严重时呼吸困难。消化系统：出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠消化系统：出现口苦，恶心呕吐，腹胀及肠麻痹。麻痹。心血管系统：心血管系统：Na+Ca+OH-K+Mg+H+心肌激惹性心肌激惹性 出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，出现：心悸，心律失常，甚至室颤，血管扩张，血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于血压下降，心脏扩大及心衰，最后心脏停跳于收缩状态。收缩状态。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。低钾血症导致碱中毒，反常性酸性尿。反常性尿酸反常性尿酸 2Na+2Na+1H+1H+一般细胞:H+入细胞内
16、,胞外碱中毒。3K+Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+交换多了，交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。H+K+诊断诊断：根据病史，临床表现，血清根据病史，临床表现，血清K+浓度，浓度，ECG：早期早期T波低平，变宽，双相或倒置，随后波低平，变宽，双相或倒置，随后S-T段段降低，降低，Q-T间期延长并出现间期延长并出现U波。波。治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病 口服补口服补K+最安全，常用最安全，常用10%KCl或枸椽酸钾或枸椽酸钾10ml，3/日，不能口服及缺日，不能口服及缺K+严重者，由静脉滴入稀释的严重者，由静脉滴入稀释的KCl，一般一般3-6g/日，补钾有浓度和速度的限制，以日，补钾有浓度和速度的限制，以5%GS 500ml加入加入10%KCl 1015ml，滴速，滴速80滴滴/分。分。补钾注意事项：补钾注意事项：尿量应尿量应40ml/h，补，补K+才安全。才安全。禁忌将禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤停。直接静注，可致心跳骤停。浓度不宜过高，应控制在浓度不宜过高，应控制在0.3
