行政（当场）处分决定书（个人） 被处分人： 性别： 年龄： 身份证号： 家庭住址： 所在单位： 职务： 单位地址： 联系 ： 违法事实及证据： （此栏不够，可另附页）以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处分。罚款的履行方式和期限（见打处）：当场缴纳自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处分款。如果不服本处分决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。平安生产监管执法人员（签名）： 、 当事人或委托代理人（签名）： 平安生产监督管理部门（公章）年月日本文书一式两份：一份由平安生产监督管理部门备案，一份交被处分人。
