1、外科病人的体液及酸碱平衡失调 第三章 第一节 概述 概述 正常体液容量、渗透压、电解质维持 机体正常代谢，内环境稳定、脏器功能正常的基本保证。概述概述 正常体液容量、渗透压、电解质重要意义正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液量（占体重）体液量（占体重）男性：男性：60 女性：女性：50 新生儿：新生儿：80 体液体液 细胞内液细胞内液(ICF)：占女性体重：占女性体重35，男性，男性40 细胞外液细胞外液(ISF)：占体重：占体重20，其中组织间液其中组织间液 15 血浆血浆 5 人体血液重量占体重的人体血液重量占体重的7%7%；体重减轻体重减轻 2 2-4%4%轻度脱水；轻度脱水；4
2、4-6%6%中度脱水；中度脱水；6%6%重度脱水重度脱水 概述（续）细胞外液概述（续）细胞外液 人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪不含水多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等 无功能细胞外液对体液平衡作用小（占体无功能细胞外液对体液平衡作用小（占体12%12%）结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液 关节液关节液 消化液大量丢失会使体液发生明显变化消化液大量丢失会使体液发生明显变化 概述（续）体液成分概述（续）体液成分 离子成分离子成分 细胞外液细胞外液 细胞
3、内液细胞内液 阳离子阳离子 Na+K+Mg2+阴离子阴离子 Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 HPO42+蛋白质蛋白质 体液平衡及渗透压的调节 渗摩浓度每公斤水中溶质颗粒的渗摩数。凡不能自由透过细胞膜而被隔于细胞外间隙的溶质构成有效渗摩，即张。血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/L 2、细胞内、外液之间的平衡细胞内、外液之间的平衡 主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内K+K+因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，于阳离子，Na+Na+-K+
4、K+泵机制泵机制是把因浓度差不断渗入的是把因浓度差不断渗入的Na+Na+排出细排出细胞外，内外浓度差而把渗出的胞外，内外浓度差而把渗出的K+K+拉回细胞内，拉回细胞内，维持一定的离子维持一定的离子浓度差浓度差，水随着离子有规律地进进出出，水随着离子有规律地进进出出，保持着细胞内、外液成保持着细胞内、外液成分的稳定。分的稳定。摄入摄入intake (ml/day)排出排出output(ml/day)饮水饮水 1000 1500 尿尿 10001500 食物含水食物含水 700 呼吸失水呼吸失水 350 内生水内生水 300 皮肤（无汗）皮肤（无汗）500 粪粪 150 总量总量 2000 250
5、0 总量总量 20002500 成人每天水的出入量成人每天水的出入量 1、渗透压的维持下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素激素系统 （1）渴感作用；（2）尿的重吸收 2、血容量的维持肾素-醛固酮系统 压力感受器；钠离子感受器（肾小管致密斑）；肾小球旁细胞；利钠激素（第三因子）血容量、渗透压调节血容量、渗透压调节 体液渗透压下丘脑体液渗透压下丘脑-垂体垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统 血容量肾素血容量肾素-醛固酮系统醛固酮系统 存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量 体液平衡及渗透压的调节 体液调节：例如缺水变化体液调节 中心环节下丘脑中心环节下丘脑神神经垂体经垂体抗利
6、尿激素抗利尿激素系统系统 中心环节为肾素中心环节为肾素醛固酮系统，醛固酮系统，渗透压渗透压 容量调节容量调节 作用于肾，增加水吸收作用于肾，增加水吸收 减少排尿减少排尿 通过感受器通过感受器 渗透压渗透压 容量容量 体液酸碱平衡 正常酸碱度保证正常生理活动和代谢过程 体液H+浓度动态平衡（PH7.357.45）调节系统包括 1.肺的呼吸（CO2呼出）2.血液缓冲（HCO3-/H2CO3 20：1）3.肾的排泄（H+,HCO3-）第二节 体液代谢失调 体液代谢失调 容量 浓度 成分 摄入摄入intake (ml/day)排出排出output(ml/day)饮水饮水 1000 1500 尿尿 10
7、001500 食物含水食物含水 700 呼吸失水呼吸失水 350 内生水内生水 300 皮肤（无汗）皮肤（无汗）500 粪粪 150 总量总量 2000 2500 总量总量 20002500 成人每天水的出入量成人每天水的出入量 体液代谢失调细胞外液 容量失调 细胞外液总量变化 浓度失调 细胞外液因量变导致渗透压（主要为Na+）变化 成分失调 细胞外液其他溶质及酸碱度变化 细胞外液细胞外液 阳离子阳离子 Na+Na+（90%90%）K+CA+MG+K+CA+MG+阴离子阴离子 ClCl-HCO3HCO3-蛋白质蛋白质 容量失调 容量缺失容量缺失：又称低容量血症，可分急性和慢性；急性又称急性缺水
8、或等渗性缺水，水和盐成比例丢失。（无渗透压改变），引起细胞外液量的改变。病因病因：失血、胃肠液急性丢失、其中分布性变化是容量失调的另一特殊表现类型，即细胞外液在体内被“扣押”于无功能间隙，引起功能细胞间隙的缩减。指细胞外液中水的减少或增加，导致渗透微粒的浓度即渗透压发生变化。由于Na+占细胞外液渗透微粒的90%.故浓度失调就表现为 低钠血症 高钠血症。浓度失调 成分失调 细胞外液中的其他离子浓度改变虽有各自的病理生理影响，但不致引起渗透活性颗粒总数的显著变化，对细胞外渗透压影响不明显。常见的有 低钾血症或高钾血症 低钙血症或高钙血症 低镁血症或高镁血症 水钠的代谢紊乱 细胞外液水钠关系密切，紊
9、乱同时存在。细胞外液水钠关系密切，紊乱同时存在。正常人的血清钠浓度约为正常人的血清钠浓度约为136145mmol/L136145mmol/L，细胞外液中，细胞外液中钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食，尤钠是最主要的电解质。体内钠的来源主要为饮食，尤其是食盐。人体每日需要盐量其是食盐。人体每日需要盐量4.5g4.5g，摄入的食盐在胃，摄入的食盐在胃肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由尿排出，仅有肠道内几乎全被吸收，过剩的钠主要由尿排出，仅有小部分由汗丢失（大量出汗时例外）。钠的平衡规律小部分由汗丢失（大量出汗时例外）。钠的平衡规律是：是：“多进多排，少进少排，不进不排多进多排，少进少排，不
10、进不排”。水钠的代谢紊乱 按照水钠比例丢失分类：缺水类型缺水类型 丢失成分丢失成分 典型病症典型病症 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 等渗性等渗性 等比失钠等比失钠 水水 肠瘘肠瘘 不渴不渴 血液浓缩血液浓缩 钠正常钠正常 低渗性低渗性 钠水钠水 慢性肠梗阻慢性肠梗阻 不渴不渴 钠钠 高渗性高渗性 钠水钠水 热射病热射病 口渴口渴 钠钠 又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型。水和钠成比例地缺失，即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。以细胞外液（包括循环血量）迅速减少为突出表现。等渗性缺水 病因：1.消化液的急性缺失。体液在所谓“第三间隙”中扣押。如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹
11、膜后感染等大量体液积于肠腔、腹腔或软组织间隙。2.体液损失在感染区或软组织内，如大面积烧伤大量渗液，肠梗阻。等渗性缺水 临床表现：根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度轻度体液丧失量约占体重的体液丧失量约占体重的2%4%2%4%。缺水症状为口渴，少尿；缺。缺水症状为口渴，少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力钠症状有厌食、恶心、软弱无力。中度中度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的5%5%（细胞外液的（细胞外液的25%25%）。出现血容量）。出现血容量不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低三陷一低（眼窝下陷、浅表静（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）
12、。脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。重度重度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的6%7%6%7%（细胞外液的（细胞外液的30%35%30%35%）。可出）。可出现休克。现休克。等渗性缺水 诊断：诊断：病史病史+临床表现临床表现 实验室化验：尿比重增高红细实验室化验：尿比重增高红细胞计数、红细胞压积增高血钠浓度胞计数、红细胞压积增高血钠浓度无明显变化无明显变化 等渗性缺水 治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病 补液补液 体重减轻体重减轻 2 2-4%4%轻度脱水；轻度脱水；4 4-6%6%中中度脱水；度脱水；6%6%重度脱水重度脱水 补液补钠法补液补钠法 平衡盐液平衡盐液 1/21/2脱水量脱水
13、量体重体重+日常需要水日常需要水2000ml+钠钠4.5g 注意事项注意事项 离子监测离子监测Na+Na+、CLCL-、K+K+等渗性缺水 又称又称慢性缺水慢性缺水或或继发性缺水继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血即为伴有细胞外液减少的低钠血症。其特征为：水、钠同时缺失，症。其特征为：水、钠同时缺失，但失钠多于失水。主要为细胞外但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。液减少。低渗性缺水 病因：消化液持续丢失，如反复呕吐、腹泻、胃肠道瘘。大创面慢性渗液。大出汗后补液中未补钠盐。大量应用排钠利尿剂（如噻嗪类、利尿酸）时未及时补钠。急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等导致肾脏排钠增多，
14、又补充了水分。低渗性缺水 临床表现临床表现 根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：轻度轻度血清钠小于血清钠小于135mmol/L135mmol/L。中度中度血清钠小于血清钠小于130mmol/L130mmol/L 重度重度血清钠小于血清钠小于120mmol/L120mmol/L 轻度轻度缺水量达体重的缺水量达体重的3%3%左右左右 中度中度缺水量达体重的缺水量达体重的5%5%左右。左右。重度重度缺水量达体重的缺水量达体重的6%6%以上。以上。低渗性缺水 诊断：病史病史+临床表现临床表现 实验室化验：尿比重下降低实验室化验：尿比重下降低于于1.0
15、101.010红细胞计数、红细胞红细胞计数、红细胞压积增高血钠浓度压积增高血钠浓度135mmol/l135mmol/l 低渗性缺水 治疗：补液同时注意含盐溶液或高渗盐水静脉输注。需补需补Na+Na+（g g）=【正常正常Na+Na+（mmol/lmmol/l）-血血Na+Na+（mmol/lmmol/l）体重体重（kgkg）0.60.6（female female 0.50.5）】1717 当天补充当天补充1/21/2量加生理需要量量加生理需要量4.5g4.5g 补液量同补液量同1/21/2脱水量脱水量体重体重+生理需要量生理需要量 低渗性缺水 低渗性缺水 监测血钠变化重要性：中央脑桥性脱髓鞘
16、形成（CPM）中枢神经脱髓鞘综合征 急性（48h内）每小时提高12mmol/l 慢性 每小时提高0.5mmol/l，48小时不超过2025mmol/l 又称原发性缺水。即为伴有细胞外液减少的高钠血症。其特征为：水钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。高渗性缺水（1 1）病因：水摄入不足；水分丢失过多。病因：水摄入不足；水分丢失过多。（2 2）临床表现临床表现 根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度根据缺水程度，将高渗性缺水也分为三度 轻度轻度体液丧失量约占体重的体液丧失量约占体重的2%4%2%4%。缺水症状为口渴，少尿；缺。缺水症状为口渴，少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力钠症状有厌食、恶心、软弱无力。中度中度体液丧失量达体重的体液丧失量达体重的5%5%（细胞外液的（细胞外液的25%25%）。出现血容量）。出现血容量不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，不足，表现脉搏细速，肢端湿冷，三陷一低三陷一低（眼窝下陷、浅表（眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。静脉瘪陷、皮肤干陷、血压下降）。重度重度体液丧失量达体重的体液
