1、鱼鱼 渔渔 上海市长宁区光华中西医结合医院上海市长宁区光华中西医结合医院.脊柱创伤外科脊柱创伤外科 外科补液 戴号 抗休克抗休克 水平衡水平衡 电解质平衡电解质平衡 酸碱平衡酸碱平衡 药物治疗药物治疗 营养支持营养支持 外科补液的目的？外科补液的目的？掌握外科补液的意义掌握外科补液的意义 医生的基本功医生的基本功 患者生命安危的所在患者生命安危的所在 影响临床疗效的关键因素影响临床疗效的关键因素 几个基本问题几个基本问题 正常的血液循环途径 正常人体的水平衡 什么是有效循环血量 影响人体体液平衡的因素 体液组成 间质液(15%总体重)血管内液(5%总体重)分泌液(脑脊液、房水等)水份约占总体重
2、的60%细胞外液(20%总体重)细胞内液(40%总体重)正常人体循环途径正常人体循环途径 正常人体液体平衡正常人体液体平衡 水的产生 饮水10001500 食物700 内生300 水的消耗水的消耗 小便小便10001500 皮肤出汗皮肤出汗500 肺呼吸肺呼吸 400 大便大便 100 有效循环血量 充足的液体量充足的液体量 心脏泵功能心脏泵功能 正常血管功能正常血管功能 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na+Na+Na+细胞内外液体的交换调节细胞内外液体的交换调节 血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节 水电解质平衡的因果？水电解质平衡的因果？摄入减少摄入减
3、少 丢失过多丢失过多 分配不均分配不均 补充错误补充错误 排出减少排出减少 液体总量变化液体总量变化 成分浓度变化成分浓度变化 机体效应器官病理生理反应 Isotonic Hypertonic Hypotonic 水、电解质紊乱 体液失衡的类型 量的改变量的改变 成分的改变成分的改变 脱脱 水水 水中毒水中毒 少少 多多 钾钾 钠钠 氯氯 钙钙 碳酸氢根碳酸氢根 氢氢 包含包含 机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平衡调节 血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节 血容量的维持调节血容量的维持调节 渗透压改变引发的调节渗透压改变引发的调节（ADH系统）系统）血容量变化引发的调节（RAAS系统）外科
4、补液的原则 补不补？补什么？补多少？怎么补？缺什么，补什么 能口服就不补，有容量减少就要补 缺多少，补多少 量入为出，循序渐进，适时调整 钠代谢紊乱钠代谢紊乱 渗透压高渗透压高 渗透压低渗透压低 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 渗透压渗透压 H2O 钠代谢的特点钠代谢的特点 钠是影响血浆晶体渗透压的主要因素 主要通过抗利尿激素对肾脏的作用进行调节 多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排 高渗脱水高渗脱水 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 钠代谢紊乱的几个概念钠代谢紊乱的几个概念 同时有水和钠的丧失，但比例不同 ADH是早期调节方式 出现血容量
5、改变后，RAAS系统介入 不同类型缺水时，血管、细胞液体量的改变 补液原则 渗：渗透压；特指细胞外液体的钠离子浓度渗：渗透压；特指细胞外液体的钠离子浓度 低渗性缺水低渗性缺水慢性失水慢性失水 失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水细胞外水分向细胞内转移分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液 血浆血浆 消化液长期丧失消化液长期丧失 创面大量渗液创面大量渗液 低渗液补充过多低渗液补充过多 长期利尿剂的使用长期利尿剂的使用 临床表现临床表现 1.1.低钠的表现：疲劳，乏力，视觉模糊低钠的表现：疲劳，乏力，视觉模糊
6、 2.2.低血容量表现：脉细速，脉压减小低血容量表现：脉细速，脉压减小 3.3.中枢神经系统：神志不清，腱反射减弱，中枢神经系统：神志不清，腱反射减弱，昏迷昏迷 130135mmol/L 症状症状1 120130mmol/L 症状症状1+2 120mmol/L 症状症状2+3 补液原则 补足血容量补足血容量 补足电解质补足电解质 补什么？补什么？补多少？补多少？钠量：计算量的一半钠量：计算量的一半+日需日需要量要量4.5g 可先补高渗盐水（可先补高渗盐水（5%）200300ml，再补等渗液，再补等渗液 胶体，晶体比例胶体，晶体比例 怎么补？怎么补？补钠量（公式）补钠量（公式）补液量：补液量：3
7、500ml 补不补？补不补？液体种类 自学内容自学内容 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 水中毒水中毒 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 渗透压高渗透压高 渗透压低渗透压低 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 渗透压渗透压 H2O 低钾血症 摄入不足：进食不够，补充不足摄入不足：进食不够，补充不足 排出过多：利尿剂，呕吐、胃管、肠瘘排出过多：利尿剂，呕吐、胃管、肠瘘 分布不均：向细胞内转移分布不均：向细胞内转移 多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排 肌肉无力肌肉无力 四肢乏力，呼吸肌四肢乏力，呼吸肌 心跳乏力心跳乏力 腹胀，肠麻痹腹胀，肠麻痹 平滑
8、肌平滑肌 骨骼肌骨骼肌 心肌心肌 低钾血症的心电图表现 低钾血症的治疗 补钾补钾 能够口服尽量口服能够口服尽量口服 见尿补钾见尿补钾 禁止静脉注射禁止静脉注射 补钾的速度补钾的速度 补钾的浓度补钾的浓度 高钾血症 摄入过多：补钾，输血摄入过多：补钾，输血 排出减少：利尿剂，肾功不全排出减少：利尿剂，肾功不全 分布不均：细胞破坏分布不均：细胞破坏 心动过缓，心律不齐心动过缓，心律不齐 心搏骤停心搏骤停 高钾血症的心电图表现 低钾血症的治疗 降血钾降血钾 停用含钾药物停用含钾药物 降低血钾降低血钾 对抗心律失常对抗心律失常 碳酸氢钠碳酸氢钠 GI疗法疗法 阳离子交换阳离子交换树脂树脂 透析疗法透析
9、疗法 病例1：患者:女性,23岁,工人.主诉:午后低热,盗汗,腹痛三年,反复发作.现病史:三年前自觉乏力,午后低热,盗汗,腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发 作加重。脐周围及右下腹持续性隐痛。同时有腹部肿块,近日来出现阵发性绞痛,多在右下腹,伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食,饮水均引起呕吐,腹胀.即日由于频繁呕吐,出现脉搏细速,血压下降,面色苍白,眼窝内陷,尿少,无尿而急诊入院.入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻 治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压7天,共抽吸液体2200 ml,平均每天静脉补液(5%葡萄糖液)2500 ml。术后2周,患者出现肌肉软弱无力,肢体瘫软,不能翻身,偶尔有
10、麻木感.恶心,呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状.实验室检查:血清K+2.4 mmol/L,血清Na+140 mmol/L.心电图(ECG)显示:ST段压低,T 波低平和增宽,有U波。1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？2）导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？做医生做的是思路做医生做的是思路 思路来源于：思路来源于：灵活学习、积极思考、反复训练灵活学习、积极思考、反复训练 学而不思则罔，思而不学则殆学而不思则罔，思而不学则殆
