1、1 普外科围手术期患者的营养支持普外科围手术期患者的营养支持 吴宗键吴宗键 2 普外科专科学组普外科专科学组 胃肠外科胃肠外科 肝胆外科肝胆外科 胰腺外科胰腺外科 脾脏及门脉高压脾脏及门脉高压 肛肠外科肛肠外科 危重及感染危重及感染 营养支持营养支持 乳腺及内分泌外科乳腺及内分泌外科 腹腔镜及微创外科腹腔镜及微创外科 血管外科血管外科 疝气和腹壁外科疝气和腹壁外科 3 围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的 减轻分解代谢状态促进组织合成代谢减轻分解代谢状态促进组织合成代谢 为处于分解代谢期的患者提供支持为处于分解代谢期的患者提供支持 降低手术死亡率降低手术死亡率 降低手术并发症和感染率降
2、低手术并发症和感染率 缩短住院时间缩短住院时间 加速康复加速康复 加速胃肠功能恢复加速胃肠功能恢复,尽快恢复正常经口进食尽快恢复正常经口进食 4 营养支持基本原则营养支持基本原则 手术后手术后 1-3 天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用 “高营养”是错误的“高营养”是错误的 应主动建立肠内通道应主动建立肠内通道,均匀输入均匀输入 肠内优选肠内优选 减少葡萄糖用量减少葡萄糖用量,脂肪热量占总热量的脂肪热量占总热量的 30%-50%采用混合能源采用混合能源,糖脂比为糖脂比为 12:1 避免脂肪乳剂的单瓶输注避免脂肪乳剂的单瓶输注,应用全合一应用全合一 重视血糖控制
3、重视血糖控制,补充外源胰岛素补充外源胰岛素 5 围手术期营养支持围手术期营养支持 胃癌胃癌 肝移植肝移植 肠瘘肠瘘 肠梗阻肠梗阻 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 短肠综合症短肠综合症 胰腺炎胰腺炎 6 胃癌概述胃癌概述 胃癌是最常见的肿瘤之一胃癌是最常见的肿瘤之一 消化道恶性肿瘤的第一位消化道恶性肿瘤的第一位 男女比男女比 3:1,40-60 岁多见岁多见 胃窦部和小弯多见胃窦部和小弯多见 早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层 进展期胃癌分型进展期胃癌分型:肿块型肿块型,溃疡型溃疡型 弥散型弥散型,息肉型息肉型 根治术根治术+化疗是主要治疗手段化疗是主要治疗手段 7 胃癌患者
4、营养不良的原因胃癌患者营养不良的原因 直接原因直接原因 肿瘤消耗营养物质 肿瘤引发 SIRS 导致全身代谢消耗增加 间接原因间接原因 肿瘤导致消化道梗阻,营养物质消化吸收障碍 小的胃窦息肉癌梗阻幽门可以导致严重营养不良 抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 8 胃癌恶病质胃癌恶病质 恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象 临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害 恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，且较严重较高，且较严重
5、 最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的45 ，是胃癌患者主要的死亡原因之一是胃癌患者主要的死亡原因之一 恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者 恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系 9 胃癌患者营养不良后果胃癌患者营养不良后果 损害组织和器官功能损害组织和器官功能 增加手术风险增加手术风险 影响放化疗的结果影响放化疗的结果 增加并发症增加并发症 降低生活质量降低生活质量 10 胃癌手术方式胃癌手术方式 胃大部切除胃
6、空肠胃大部切除胃空肠 Roux-Y 吻合吻合 鼻胃管胃肠减压鼻胃管胃肠减压 36-48 小时小时 全静脉营养全静脉营养 三腔管胃内减压，空肠喂养三腔管胃内减压，空肠喂养 空肠造口空肠造口 全胃切除食管空肠全胃切除食管空肠 Roux-Y 吻合吻合 静脉营养静脉营养 持续胃肠减压持续胃肠减压 2-3 天天 术中已经空肠造口则术后第术中已经空肠造口则术后第 2 天开始进行管饲天开始进行管饲 胃空肠吻合胃空肠吻合 11 胃癌营养支持分类胃癌营养支持分类 辅助性营养治疗辅助性营养治疗 可以手术或放化疗治疗 姑息治疗性营养支持姑息治疗性营养支持 已经失去手术机会 安怀治疗性营养支持安怀治疗性营养支持 已经
7、失去手术机会,营养支持也不能改善全身状况 12 胃癌患者的营养支持要点胃癌患者的营养支持要点 营养最佳途径是胃肠道营养最佳途径是胃肠道 若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻,或治疗限制不能利用胃或治疗限制不能利用胃肠道时肠道时,则选择肠外营养支持则选择肠外营养支持 一般营养支持原则均适用一般营养支持原则均适用 应给予超过正常基础能量消耗值的应给予超过正常基础能量消耗值的 1.25 到到 1.5 倍热卡倍热卡 13 肝移植肝移植 肝移植的主要适应症肝移植的主要适应症 肝炎爆发肝功能衰竭肝炎爆发肝功能衰竭 肝癌肝癌 晚期肝硬化晚期肝硬化 肝移植病人术前营养不良发病率也很高肝移植
8、病人术前营养不良发病率也很高,为为18-65,其中其中中度或重度营养不良者中度或重度营养不良者70-80 营养不良者肝移植术后生存率下降营养不良者肝移植术后生存率下降 14 肝移植手术方法肝移植手术方法 异种肝移植异种肝移植 同种异体同种异体 异位肝移植异位肝移植 原位肝移植原位肝移植 （1 1）标准式肝移植）标准式肝移植 （2 2）减体积肝移植）减体积肝移植 （3 3）活体部分肝移植）活体部分肝移植 （4 4）劈离式肝移植）劈离式肝移植 （5 5）原位辅助性肝移植）原位辅助性肝移植 15 肝移植术后肝移植术后 抗感染抗感染 抗排异反应抗排异反应 抗并发症抗并发症 营养与代谢支持营养与代谢支持
9、 16 肝移植营养支持原则肝移植营养支持原则 PN EN 鼻胃管鼻胃管:无胃潴留者无胃潴留者 鼻肠管鼻肠管:无胃镜辅助臵入比较困难无胃镜辅助臵入比较困难 术中空肠穿刺造瘘术中空肠穿刺造瘘,术后术后 12-24h 内开始内开始 (ESPEN2006)使用平衡氨基酸使用平衡氨基酸,支链氨基酸制剂无优势支链氨基酸制剂无优势 17 肝移植分期营养支持肝移植分期营养支持 复灌期复灌期(术后术后 1-3 天天)低热量低热量 20-25kcal/kg/d 40%-50%热量甘油三酯由提供热量甘油三酯由提供,甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源 热氮比热氮比 100-150:1 代谢合成期
10、代谢合成期(术后术后 4 天后天后)25-30kcal/kg/d 热氮比热氮比 100-150:1 18 肠外瘘肠外瘘 肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症 原因原因 手术和创伤手术和创伤 腹腔感染腹腔感染 肿瘤肿瘤 肠道炎性疾病肠道炎性疾病 40%的患者发生低蛋白血症的患者发生低蛋白血症 60 年代年代,肠外瘘的病死率高达肠外瘘的病死率高达 40-60 EN 和和 PN,病死率降至病死率降至 l0 20 19 肠瘘患者营养不良的原因肠瘘患者营养不良的原因 原发病影响原发病影响 肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失,小肠一天的分泌物小肠一
11、天的分泌物中含有中含有 70g 蛋白质蛋白质 肠瘘导致肠道完整性受破坏肠瘘导致肠道完整性受破坏,常需要禁食常需要禁食 肠道消化液漏入腹腔所致的感染肠道消化液漏入腹腔所致的感染 反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态 20 肠瘘营养支持肠瘘营养支持 肠瘘治疗肠瘘治疗:加加强监护、营养治疗、控制感染以争取自愈强监护、营养治疗、控制感染以争取自愈 早期应用全肠外营养早期应用全肠外营养 热量热量:Harris-Benedict公式公式计算值计算值 1.3 蛋白量蛋白量:1.2-2.0g/kg 糖脂比糖脂比1-2:1 添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维
12、生素添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素 TPN 加生长抑素加生长抑素 TPN 后大部分肠瘘自愈后大部分肠瘘自愈 21 肠梗阻分类肠梗阻分类 肠内容物不能正常运行或通过发生障碍肠内容物不能正常运行或通过发生障碍 肠腔外梗阻，如粘连、肿瘤、疝及脓肿等 肠道壁梗阻，如肠道原发性肠道肿瘤、Crohns 病 肠腔内梗阻，如结石、异物、胃石、肠套叠等 22 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为 60 94 妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达 97 发生腹腔粘连并代表不一
13、定会出现肠梗阻，仅发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3的患者表现出的患者表现出肠梗阻肠梗阻 预防预防 23 肠梗阻治疗肠梗阻治疗 保守治疗保守治疗 矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱 胃肠减压胃肠减压 镇静、解痉剂慎用镇静、解痉剂慎用 观察生命体征和梗阻演变观察生命体征和梗阻演变 手术解除梗阻手术解除梗阻,治疗原发病治疗原发病 肠外营养肠外营养 25-30kcal/kg/d 糖脂比糖脂比1-2:1 热氮比热氮比150:1 微营养素微营养素 肠内营养肠内营养 腹腔镜解除梗阻后腹腔镜解除梗阻后 肠与腹壁术后粘连形成绞窄肠与腹壁术后粘连形成绞窄 24 炎性肠道疾病炎性肠道
14、疾病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis UC)直肠和结肠的非特异炎性疾病直肠和结肠的非特异炎性疾病,最常见于直肠和乙状结肠最常见于直肠和乙状结肠 Crohns病病(CD)又称节段性肠炎又称节段性肠炎,末端回肠炎末端回肠炎 肠道慢性肉芽肿炎症肠道慢性肉芽肿炎症 最常见回肠末端最常见回肠末端,也见于结肠也见于结肠 引起肠管狭窄引起肠管狭窄,慢性肠穿孔和肠瘘慢性肠穿孔和肠瘘 25 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 Crohns 病病 26 炎性肠道疾病营养不良炎性肠道疾病营养不良 营养不良发病率营养不良发病率 25-80%原因原因 摄入不足摄入不足 吸收不良吸收不良 丢失增加丢
15、失增加 消耗增加消耗增加 药物作用药物作用 27 炎性肠道疾病治疗炎性肠道疾病治疗 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 外科治疗指征外科治疗指征:穿孔穿孔,大出血大出血,急性肠扩张急性肠扩张,脓肿和瘘管形成脓肿和瘘管形成 病变肠段切除病变肠段切除 绝大多数的溃疡结肠炎的患者要全结肠直肠切除绝大多数的溃疡结肠炎的患者要全结肠直肠切除 CrohnS 病病 一般采用内科治疗一般采用内科治疗 手术指征手术指征:急性肠梗阻,肠穿孔,肠出血 慢性腹腔脓肿和肠内外瘘形成 手术切除病变肠段手术切除病变肠段 手术后复发率手术后复发率 35-75%,多在肠吻合口附近多在肠吻合口附近 28 炎性肠道疾病营养支持炎性肠道疾病营
16、养支持 EN 和和 PN 均休息肠道均休息肠道,减少有害抗原的摄入减少有害抗原的摄入,改善临床症状改善临床症状 营养支持对营养支持对 Crohns 病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好 肠内营养是肠内营养是 CD 的首选的首选 EN 的途径的途径:口服口服,鼻胃管鼻胃管,胃造口胃造口,空肠造口空肠造口 EN 制剂之间疗效无差别制剂之间疗效无差别 并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养 添添 n-3 脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复 补充铁、维生素补充铁、维生素 B12 和叶酸和叶酸 能量能量:25-35kcal/kg 蛋白蛋白:1.0-1.5g/kg 29 短肠综合症原因短肠综合症原因 Crohns 病病 肠扭转肠扭转 系膜血栓系膜血栓 肿瘤肿瘤 30 短肠综合症预测短肠综合症预测 短肠综合症的预测标准短肠综合症的预测标准 残留小肠残留小肠60cm60cm 考虑体重考虑体重1cm/kg1cm/kg 切除回盲瓣及结肠切除回盲瓣及结肠 31 短肠综合症肠外营养的目的短肠综合症肠外营养的目的 维
