1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 蚌医附院蚌医附院 陈德利陈德利 实验室检查：血pH 7.29、血清Na+123mmol/L、血清Cl 98mmol/L、血清K+3.5 mmol/L、血浆渗透压265mmol/L；SB 16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿检正常。Case study 患者：42岁，男性。2天前因食入不洁食物后出现腹痛、恶心、不能进食。每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和、输入1000ml 5%葡萄糖，未见好转。查体：口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压 85/60mmHg，尿量400ml/日。问：（1）患者为什么会出现上述症状与体症？（2）其
2、发生机制是什么？临床诊断：急性胃肠炎 内容内容 概述 体液代谢的失调 酸碱平衡的失调 临床处理的基本原则 一一 概述概述 体液的组成体液的组成 主要成分：水和电解质 分类：细胞内液和细胞外液 功能性细胞外液、无功能性细胞外液 细胞外液、细胞内液离子分布 一一、体液容量及其分布体液容量及其分布（Total fluid volume and distribution）Table1 Approximate volume of body fluid compartments 成人（男）妇女 新生儿 老年人 TBW 60 50-55 80 52 *Total body water,TBW;Intrace
3、llular fluid,ICF;Extracellular fluid,ECF 水、电解质紊乱 Interstitial fluid15 14 40 20 Plasma 5 4 5 5 ICF 40 35 35 27 ECF 20 20 45 25（ICF）（ECF）（Interstitial fluid）（Plasma）水、电解质紊乱 体液的主要成分阳离子K+、Mg2+Na+阳离子细胞内液细胞外液Cl-阴离子HPO42-HCO3-阴离子蛋白质蛋白质体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 渗透压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素 血容量：肾素血管紧张素醛固酮系统 渗透压的调节体内丧失水分细胞外
4、液渗透压刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统口渴抗利尿激素分泌主动增加饮水肾远曲小管（集合管上皮细胞）水分的再吸收 尿量水被留在体内，使升高的细胞外液渗透压降至正常反之，则通过相反的调节维持正常的渗透压。注意：这种调节是有限度的。血容量的调节血容量（血压）肾小球旁细胞肾素刺激肾上腺皮质分泌醛固酮远曲小管Na+再吸收水吸收 细胞外液量K+、H+排泄同样，这种调节也是有限度的酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 PH值：7.357.45 HCO3-/H2CO3 比值 肺的呼吸调节作用 肾的酸碱平衡调节作用 二二 体液代谢的失调体液代谢的失调 容量失调 浓度失调 成分失调 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 缺水
5、类型 丢失成分 典型病症 临床表现 实验室检查 等渗性 低渗性 高渗性 等比钠水 钠多于水 水多于钠 肠瘘 慢性肠梗阻 食管癌梗阻 舌干，不渴 神智差，不渴 有口渴 血浓缩，钠正常 钠低 钠高 等渗性缺水等渗性缺水 容量失调，渗透压不变：醛固酮系统的兴奋 病因 临床表现 诊断 治疗 水和钠以等渗比例丢失，虽然容量有所减少，但血清钠浓度维持在 135145mmol/L（或mEq/L），血浆渗透压为280310 mmol/L。1原因和发生机制（Causes and mechanism）呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等。水、电解质紊乱 2对机体的影响（Effects on body
6、）等渗性脱水常兼有低渗性及高渗性脱水的临床表现。大量丢失等渗性体液 细胞外液、血容量 血压、尿量 体温升高、明显脱水外貌 等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水。临床表现临床表现 脱水+休克 诊断诊断 病史 实验室检查 治疗治疗 病因治疗 补液扩容 平衡盐溶液 低渗性缺水低渗性缺水 渗透压低：抗利尿激素减少，水重吸收减少血容量低醛固酮系统兴奋 病因 临床表现：分三度 诊断 治疗：先快后慢，分次完成，含盐或高渗盐水 肾外失钠（Extrarenal factors）消化液大量丢失（Water and sodium loss through GI tract）大量出汗（而只补充水）（Wa
7、ter and sodium loss through the skin）体液大量在体腔内积聚 （Collection of the fluid in peritoneal cavity）1.病因和发生机制（Causes and mechanism）等渗性或低渗性体液丢失 肾外失钠 Extrarenal factors 肾性失钠 Renal factors 低渗性缺水 Normal Interstitial fluid Intracellular fluid Plasma 2对机体影响（Effects on body）体液变动（Water will shift from ECF to ICF）
8、失钠失水 细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移 细胞水肿 细胞内水分 细胞外液 低渗性脱水 尿液改变 患者早期尿量不减少；尿钠10mmol/L或无。休克倾向(Symptom of circulatory failure)水从细胞外向细胞内转移 细胞外液 血容量 血压 休克 低渗性脱水 其他的临床表现（Other manifestation）口渴：早期可以没有口渴；中、后期会有口渴。CNS症状：重症低渗性脱水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。缺水体症明显（Dehydrate symptom）高渗性缺水高渗性缺水 容量、浓度均异常 病因 临床表现：轻、中、重三度 诊断 治疗：葡萄糖或低渗盐水 高渗性脱水
9、高渗性脱水 水源断绝水源断绝、不能或不会饮水不能或不会饮水 单纯失水单纯失水 丧失低渗液丧失低渗液 渴感丧失渴感丧失 水摄入不足 2机体的影响（Effects on body）口渴求饮（渴感障碍者除外）血浆渗透压 渗透压感受器（+）血容量 AGTII 口渴中枢（+）高渗性脱水 口腔咽喉部干燥 口渴 水、电解质紊乱 缺水热（Dehydrant fever）(脱水热)水、电解质紊乱 Normal Plasma Interstitial fluid Intracellular fluid Water will shift from ICF to ECF ECF渗透压有所回降 尿少而比重高（尿崩症病人
10、除外）水中毒水中毒 病因 临床表现：急性水中毒、慢性水中毒 治疗：停止水分摄入，促进水排出。三三 钾的异常钾的异常 3.55.5mmol/L 钾的功能：维持细胞的正常代谢、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉组织的兴奋性、维持心肌正常功能 低钾血症 高钾血症 低钾血症低钾血症 病因 临床表现：运动系统、消化系统、心血管系统：EKG特征性表现，代谢性碱中毒，反常性酸性尿 治疗：补钾原则：36g/天，静滴浓度：0.3%见尿补钾 高钾血症高钾血症 病因 临床表现：无特异性，EKG表现 治疗：促使钾进入细胞内：3种方法 阳离子交换树脂应用 透析疗法 钙的异常钙的异常 正常值：2.252.75m
11、mol/L 功能：维持神经肌肉稳定性的作用 低钙血症 高血症钙 镁的异常镁的异常 正常值：0.701.10mmol/L 功能：神经活动的控制、神经肌肉兴奋性传递、肌收缩、心脏激动性 镁缺乏 镁过多 磷的异常磷的异常 正常值：0.91.62mmol/L 低磷血症 高磷血症 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 PH值：7.357.45 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱紊乱 pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病因：酸过多、碱丢失过多、肾功能不全 代偿机制：肺和肾脏 临床表现：呼吸深而快，有酮味 诊断：病史+临床表现+血
12、气分析 治疗：去除病因、HCO3-15mmol/L输液同时用酌量碱剂 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 病因：酸丢失多、碱摄入多、缺钾、利尿剂的作用 代偿机制：肺、肾 临床表现：呼吸浅慢、精神神经异常 血气分析：代偿期和失代偿期 治疗：解除病因，输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低钾、酌情使用盐酸 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 病因：医源性、肺损伤、慢性阻塞性肺部疾病 抵偿机制：肺、肾 临床表现：呼吸系统改变、神经系统、循环系统改变 血气分析：治疗：病因治疗、改善病人的通气功能 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 病因：肺泡通气过度 临床表现：呼吸急促，眩晕，手足和口周麻木、针刺感，危重病人发生碱中毒提示预后不良。治疗：原发病治疗，面罩呼吸 代碱代碱+呼呼酸酸 代酸+呼酸 临床处理的基本原则临床处理的基本原则 充分掌握病史，详细检查病人体征。实验室检查 综合病史和实验室检查，确定水电解质及酸碱失调的类型和程度 积极处理原发病同时，制定纠正水、电解质和酸碱失调的治疗方案。优先处理血容量、低氧、严重的酸碱中毒、中毒高钾血症
