1、危重病人危重病人CRRT治疗简介治疗简介 ICU 血液滤过血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析血液透析是根据膜平衡原理膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。基本概念基本概念
2、定义定义 任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-V
3、enous HemoDiaFiltration CRRT技术的优势技术的优势 血流动力血稳定血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性 CRRT技术的优势技术的优势 溶质清除率高溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且
4、尿毒症毒素平均浓度较高 CRRT技术的优势技术的优势 营养支持营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.CRRT技术的优势技术的优势 清除炎性介质清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念 CRRT的缺点的缺点 需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整
5、费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后 CRRT应用前景应用前景 精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗 直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善 CRRT应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.CRRT实施实施 建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好
6、的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 CRRT治疗实施治疗实施 确认治疗指针确认治疗指针 CRRT准备准备 一般物品准备一般物品准备 CRRT机机 滤器滤器 液体准备（备预冲液、液体准备（备预冲液、透析液、置换液）透析液、置换液）病人准备病人准备 CRRT床旁机组合功能床旁机组合功能 全自动控制单元全自动控制单元 设置个功能泵设置个功能泵压力监测系统压力监测系统 报警及安全系统报警及安全系统 CRRT上机操作程序上机操作程序 开机开机 选则病人选则病人 选择治疗模式选择治疗模式 按装管道按装管道 准备溶液准备溶液 预冲管道预冲管道 设
7、置流速设置流速 调整抗凝剂调整抗凝剂 病人上机病人上机 CRRT治疗中的监测治疗中的监测 CRRT监测记录监测记录 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 动脉压动脉压Access PressureAccess Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器压滤器压Filter PressureFilter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压
8、力是+100+250mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 静脉压静脉压Return PressureReturn Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 废液压废液压Effluent PressureEffluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 跨膜压()(滤器压+静脉压)
9、/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器下降压=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况 常见报警处理常见报警处理 ACCESS Return TMP P 气泡 置换液袋空 漏血 治疗结束处理程序治疗结束处理程序 确认病人病情 备好回血用无菌NS 脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行 回血完毕卸下管道 仪器维护 CRRT治疗注意事项治疗注意事项 置换液和透析液的准备（严格无菌无菌操作，避免汇入细菌和致热原）温度温度（Prisma配备恒温
10、的加热器）超滤超滤的监护 CRRT治疗注意事项治疗注意事项 抗凝剂抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液输液 基础护理基础护理 血管通路血管通路的维护 CRRT治疗中血管通路治疗中血管通路 切勿将导管移进移出切勿将导管移进移出 敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换 导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭 清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂 肝素锁肝素锁 注入肝素前不能吸引 快速注入肝素，立即夹好导管 注入肝素前用20ml快速冲洗导管 接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管 如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞 ThanksThanks
