1、头痛用药指导 头痛：什么是头痛？头痛：什么是头痛？开始 概述 头痛系指前面的眉毛，两侧及后部的发际以上部位的疼痛，有时可涉及双眼及面部。头痛多数为功能性和可自愈性；但有时则预示着严重的颅内疾病。头痛除了提示颅内病变外，还可能提示颅外周围组织器官的病变，如眼、咽、鼻、耳、口腔等的疾病。头 痛 二、头痛分类二、头痛分类 2 四、常见类型的头痛及其治疗四、常见类型的头痛及其治疗 4 三、头痛的诊断程序三、头痛的诊断程序 3 3 一、头痛的解剖基础与病理生理一、头痛的解剖基础与病理生理 3 1 五、头痛的中医药治疗五、头痛的中医药治疗 5 一、头痛的解剖基础与病理生理 一、头痛的解剖基础与病理生理 （
2、一）对疼痛敏感的组织：硬脑膜、脑血管、三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、头皮等。（二）头痛的致病因素：感染、出血、高颅压、血管扩张、压迫、功能失调等。二、头痛分类及临床表现二、头痛分类及临床表现 （一）非神（一）非神经科疾病引经科疾病引起的头痛，起的头痛，见于眼科、见于眼科、口腔科、皮口腔科、皮肤科、内科肤科、内科等。等。头痛分类头痛分类（二）神经（二）神经科病症引起科病症引起的头痛的头痛（一）非神经科疾病引起的头痛（一）非神经科疾病引起的头痛 内科疾病内科疾病 眼科疾病眼科疾病 耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病 口腔科疾病口腔科疾病 皮肤科疾病皮肤科疾病 （一）（一）非神经科非神经科疾病引起
3、的头疾病引起的头痛痛 发热、高血压等。屈光不正、球后视神经炎、角膜炎、青光眼等。头皮炎等。牙痛、下颌关节炎等。鼻咽癌、中耳炎、乳突炎等。（二）神经科病症引起的头痛（二）神经科病症引起的头痛(1)高颅压(2)颅内出血(3)脑梗死(4)血管畸形(5)颅内感染(6)肿瘤(7)癫痫(8)颞动脉炎(9)神经痛(10)环枕区疾病 1.器质性头痛（二）神经科病症引起的头痛（二）神经科病症引起的头痛 2.功能性头痛功能性头痛（1 1）血管性头痛：偏头痛、丛集性头痛、其）血管性头痛：偏头痛、丛集性头痛、其他血管性头痛等他血管性头痛等 （2 2）紧张性头痛：）紧张性头痛：（3 3）焦虑抑郁症：以头痛为主要表现。）
4、焦虑抑郁症：以头痛为主要表现。（4 4）躯体化形式障碍：以头痛为主要表现。）躯体化形式障碍：以头痛为主要表现。（5 5）慢性天天头痛）慢性天天头痛 （6 6）外伤性头痛）外伤性头痛 （三）临床表现（三）临床表现 发病情况发病情况 头痛部位头痛部位 头痛的程度头痛的程度 头痛的性质头痛的性质 头痛出现的时间与持续时间头痛出现的时间与持续时间 加重、减轻或激发头痛的因素加重、减轻或激发头痛的因素 2023/1/4 GCP Center 13（三）临床表现（三）临床表现伴随症状伴随症状 伴剧烈呕吐伴剧烈呕吐 伴眩晕伴眩晕 伴发热伴发热 慢性进行性头痛伴精神症状慢性进行性头痛伴精神症状 慢性头痛突然加
5、剧伴意识障碍慢性头痛突然加剧伴意识障碍 伴视力障碍伴视力障碍 伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征 伴癫痫伴癫痫 伴神经功能紊乱症状伴神经功能紊乱症状 2023/1/4 GCP Center 14 三、头痛的诊断程序三、头痛的诊断程序（四）相关学科的检查（四）相关学科的检查 （三）专科辅助检查的合理性与及时性（三）专科辅助检查的合理性与及时性 （二）神经系统查体的关键性（二）神经系统查体的关键性 （一）病史询问（一）病史询问 （一）病史询问 1、头痛发作与缓解形式：2、头痛病程：3、头痛持续时间：4、头痛程度：5、头痛规律：6、头痛性质：7、头痛部位：8、伴随症状：（二）神经系统查体的关键性 神经系统查体
6、有助于明确有否颅内器质性病变引起的头痛。如：有强迫头位者应注意为枕大孔区压迫性病变可能；通过检查视乳头明确有否水肿，以了解是否有颅内压升高引起头痛的可能；其他颅神经、运动和感觉等有病变者则为颅内器质性病变引起的头痛。（三）专科辅助检查的合理性与及时性 根据所了解的病情及神经系统检查的发现，决定进行何种辅助检查，以明确有否颅内器质性病变。不同的情况，选择不同的辅助检查手段。一般按以下顺序进行检查。1、CT：2、腰椎穿刺：3、MRI：4、DSA：5、EEG：6、神经心理检查：（四）相关学科的检查 根据头痛可能涉及的相关学科，可选择相关的内科、眼科、耳鼻咽科、口腔科、头颈外科或皮肤科等的辅助检查。四
7、、常见类型的头痛及其治疗（一）偏头痛（一）偏头痛 患病率在欧美很高达8-28%，我国为0.985%。偏头痛的高发年龄2539岁及男女=14。偏头痛发病机制有血管学说、神经学说及三叉神经血管学说。后者处主导地位。1、临床表现：（1）无先兆型偏头痛（普通型）：发作5次以上；头痛持续时间472小时（不治疗或治疗不成功）；头痛为偏侧、搏动性、中重度或活动加重；伴有恶心、呕吐、畏光及畏声。（2）有先兆型偏头痛（典型）：除了符合上述表现外，必须伴有神经功能障碍症状。2、偏头痛治疗（1）一般药物：可选用阿斯匹林、复方阿斯匹林、对乙酰氨基酚（paracetamo1，朴热息痛）、酚咖片（加合百服宁）、索米痛（去
8、痛片）、散利痛、颅痛定、凯扶兰等。伴有频繁恶心、呕吐。故宜同时加用止吐药如甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）。（2）麦角碱类药物：如麦角胺咖啡因（麦咖片），但不良反应较多。2、偏头痛治疗（3）曲普坦类药物：舒马曲普坦（英明格）为第一代曲普坦类药物，为选择性很强的5HTIB/ID受体激动剂。口服100mg或皮下注射6mg，头痛于12小时内迅速缓解。佐米曲普坦（佐米格）为第二代曲普坦类药物，口服2.5mg，2小时后头痛未缓解，可再服2.l5mg。2、偏头痛治疗（4）预防药物：普萘洛尔（心得安）；一般剂量为60 160mg/日。丙戊酸：一般剂量为400600mg/日。钙拮抗剂：可选用尼莫地平、氟桂嗪、氟桂
9、利嗪、氟脑嗪，西比灵和脑灵。GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)：0.5G/次，3次/日。（二）紧张型头痛 也称神经、功能性或官能性头痛。众多因素参与病，如肌肉紧张、血管变化及中枢神经系统功能紊乱。1、临床表现 可分为发作性及慢性持续性头痛。头痛为双侧性束带样、压迫样、钝痛、跳痛或敲击样疼；可伴颈痛、头晕、恶心、光敏感及焦虑抑郁症。疼痛往往为轻、中度，时轻时重，常整日头痛，甚至天天头痛。可有阳性家族史。检查发现颞部、枕部肌肉有压痛。2、紧张型头痛治疗：包括心理治疗、松驰闻法，注意劳逸结合、适当运动、理疗、按摩、针刺等。一般镇痛药：可选用阿斯匹林、复方阿斯匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、酚咖片（对乙酰
10、氨基酚+咖啡因，加合百服宁）、索米痛（去痛片）、散利痛、颅痛定、速克痛、凯扶兰等。咖啡因：小剂量咖啡因（50200mg），最多不超过300mg/日。2、紧张型头痛治疗：特殊镇痛药：如常用止痛药无效，且头痛剧烈者可考短时应用麻醉性止痛药，如可卡因、度冷丁、曲马多、盐酸二氢埃托啡、吗啡等。但只能临时用12次，绝不能多用，否则成瘾。抗焦虑抑郁剂：可选用阿米替林、多虑平、黛力新、氟西汀、舍曲林、营拉西泮、硝西泮、地西泮等。预防药：丙戊酸、普萘洛尔（心得安）、尼莫地平、氟桂嗪。（三）丛集性头痛 也称组织胺头痛、红眼性头痛、慢性偏头痛样神经痛、Sluder神经痛、Horton综合症等。1、临床表现：密集（
11、群集、丛集）短暂头痛发作（15分钟至1.5小时，一般在30分钟内）无先兆，非常剧烈，呈锐痛、爆炸样，位于一侧眼眶、球后、额颞部，常伴同侧眼球结合膜充血、流泪、鼻堵及Horner综合征，不伴恶心、呕吐。在丛集发作时间，头痛发作十分规律，每次发作之部位、时间及持续时间几乎固定不变；并可持续几周至几月，一般为3周；丛集期的发作频度不一，可隔日一次或一日数次。丛集发作缓解后，可有较长的间歇期，下一丛集期可在数月或12年后出现。丛集发作期间也十分规律，如有的每年春季或秋季发作。在丛集期，饮酒或使用血管扩张药如硝酸甘油及钙拮抗剂，可诱发头痛发作；在间歇期，饮酒及血管扩张药等均不会诱发头痛发作。本病好发于男
12、性，男女之比为81。发病年龄2050岁，平均30岁。2、丛集性头痛治疗：发病时治疗不佳，主要以预防治疗为主。一线预防药：钙拮抗剂，如维拉帕米（异搏定）120mg，34次/日；硝苯地平或尼莫地平也可用。碳酸锂，开始剂量为300mg/日，在预期头痛发作开始之前数小时服用。数日后增至300mg，2次/日（平均剂量），也可减少至150mg，2次/日。皮质类固醇类药物，如地塞米松、强的松等。2、丛集性头痛治疗：二线预防药：甲基麦角酰胺，开始剂量为1.0mg/日，增至2mg，3次/日，平均剂量为4mg/日（2mg，2次/日），不应超过6mg/日。丙戊酸钠，6002000mg/日，分23次服用。2、丛集性头
13、痛治疗：三线预防药：10%可卡因溶液滴鼻，易成瘾的危险。每鼻孔12滴，14次/日。2月内的剂量不能超过2g（10%可卡因液20ml）。其他药物如吲哚美新（消炎痛）、苯乙肼（单胺氧化酶抑制剂）、噻庚啶、普萘洛尔（心得安）等也可应用。（四）慢性天天头痛 系一组表现为每天或几乎每天均存在的头痛，且存在较长时间。属功能性头痛。1994年确定此诊断名词，并列入头痛分类中。其有过度型偏头型、慢性紧张型头痛、新每日持续性头痛和持续性偏头痛四种。治疗：撤药：长期应用止痛药者，应中止。抗焦虑抑郁。心理治疗。（五）以头痛为主的躯体化形式障碍或焦虑抑郁症：有时是焦虑抑郁症的唯一表现，可伴其他焦虑抑郁症状。在头痛患者
14、中占半数以上。用抗焦虑抑郁剂治疗有明显效果或完全能治愈。（六）高颅压性头痛：可表现为单纯的头痛，呈隐痛、昏沉样痛、胀痛、跳痛等。用力、咳嗽等可使头痛加重。有视乳头水肿，腰穿提示颅内压升高。在治疗上，应用脱水剂及针对病因进行相应治疗。（七）头痛型癫痫：发作性，时间短暂，可伴意识障碍、视野障碍、抽搐等表现。EEG提示有放电征。抗癫痫治疗有效果。（八）其他颅内器质性头痛：出血、感染、肿瘤等。均有相应的明显表现。（九）非神经科疾病引起的头痛（九）非神经科疾病引起的头痛(1)眼科疾病：如视疲劳、高度近视、青光眼等。(2)耳鼻咽喉科疾病：如鼻咽癌、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎等。(3)口腔科疾病：如牙龈炎、牙髓炎、牙周脓肿、拨牙后、下颌关节炎或功能紊乱等。（九）非神经科疾病引起的头痛（九）非神经科疾病引起的头痛(4)颈部疾病：如肿瘤、淋巴结肿大等。(5)皮肤科疾病：如头皮炎。(6)内科疾病：如发热、高血压、感染、代谢障碍等。
