1、福建省立医院福建省立医院神经内科神经内科 陈兴泳陈兴泳 目 录 一、头痛的概述一、头痛的概述 二、头痛的发生机制二、头痛的发生机制 三、常见头痛的分类与诊治三、常见头痛的分类与诊治 1.1.偏头痛偏头痛 2.2.紧张性头痛紧张性头痛 3.3.丛集性头痛丛集性头痛 4.4.颈源性头痛颈源性头痛 5.5.慢性颅脑外伤后头痛慢性颅脑外伤后头痛 6.6.药源性头痛药源性头痛 7.7.颅内压相关性头痛颅内压相关性头痛 四、头痛的诊治思路四、头痛的诊治思路 五、头痛病例实战演练五、头痛病例实战演练 一、概一、概 述述 病人头痛病人头痛,医生也头痛医生也头痛 -话说头痛话说头痛 头痛是门诊及急诊 最常见的症
2、状和多 见的主诉 是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一 概概 述述 头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状 我国有近我国有近9090的男性和的男性和9595的女性一生中有过头痛的体验的女性一生中有过头痛的体验 头痛不仅发生于成人，亦见于小儿头痛不仅发生于成人，亦见于小儿 头痛的分类头痛的分类 20042004年，国际头痛学会（年，国际头痛学会（International Headache International Headache Society,IHSSociety,IHS）将头痛分为三部分：将头痛分为三部分：1.1.原发性头痛
3、原发性头痛 多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型 2.2.继发性头痛继发性头痛 局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等、肿瘤、创伤、脑血管病等 3.3.脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛 每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级 二、头痛的发生机制二、头痛的发生机制 二、头痛的发生机制二、头痛的发生机制 血管的收缩与扩张，以及脑血流变化血管的收缩与扩张，以及
4、脑血流变化 大脑功能障碍大脑功能障碍 脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张 颅周及颈项部肌肉收缩异常等颅周及颈项部肌肉收缩异常等 脑神经痛觉纤维的活化脑神经痛觉纤维的活化 神经组织中致痛物质增加，如神经组织中致痛物质增加，如5 5-羟色胺羟色胺 (5(5-HT)HT)、内啡内啡肽等肽等 原发性头痛的发生机制原发性头痛的发生机制 1.1.血管学理论血管学理论 脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张 2.2.神经学理论神经学理论
5、大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现，出现痛觉过敏、痛觉过敏、痛觉超敏痛觉超敏 三、常见头痛的分类与诊治三、常见头痛的分类与诊治 1.1.偏头痛偏头痛 2.2.紧张性头痛紧张性头痛 3.3.丛集性头痛丛集性头痛 4.4.颈源性头痛颈源性头痛 5.5.慢性颅脑外伤后头痛慢性颅脑外伤后头痛 6.6.药源性头痛药源性头痛 7.7.颅内压相关性头痛颅内压相关性头痛 1.1.偏头痛（偏头痛（MigraineMigraine）以发作性血管-神经功能障碍伴反复发生的一侧或双侧头痛，而间歇期完全正常为临床特征 临床最常见的特发性头痛 发病率
6、约15%，女男 临床表现临床表现 典型偏头痛典型偏头痛 （占（占1518%1518%）先兆表现：视觉表现为亮光、暗点、异彩、黑朦、偏盲等先兆表现：视觉表现为亮光、暗点、异彩、黑朦、偏盲等（多于头痛前（多于头痛前1h1h发生，持续发生，持续5 5-60min)60min)头痛性质：剧烈头痛，呈搏动性或钻痛，常伴恶心、呕吐头痛性质：剧烈头痛，呈搏动性或钻痛，常伴恶心、呕吐、畏食；病人面色苍白、精神萎靡、畏光、畏声、畏食；病人面色苍白、精神萎靡、畏光、畏声 持续时间：数小时至十余小时，睡眠后消失持续时间：数小时至十余小时，睡眠后消失 普通型偏头痛普通型偏头痛 （占（占80%80%）1)1)先兆表现：
7、不明显，可有胃肠不适和情绪改变先兆表现：不明显，可有胃肠不适和情绪改变 2)2)头痛性质：左右不定，亦可双侧同时发生头痛性质：左右不定，亦可双侧同时发生 3)3)持续时间：持续持续时间：持续1313日日 特殊类型偏头痛特殊类型偏头痛 （占（占25%25%）1)1)眼肌瘫痪型偏头痛：眼肌瘫痪型偏头痛：同侧眼肌瘫痪，持续数日至数周恢复，多次发作同侧眼肌瘫痪，持续数日至数周恢复，多次发作后，瘫痪可持久不愈后，瘫痪可持久不愈 2)2)偏瘫型偏头痛：偏瘫型偏头痛：先出现偏瘫和先出现偏瘫和/或偏身感觉减退，后出现同侧或对侧或偏身感觉减退，后出现同侧或对侧头痛，头痛消退后数日偏瘫症状方能恢复，也可部分残留头
8、痛，头痛消退后数日偏瘫症状方能恢复，也可部分残留 3)3)基底动脉型偏头痛：基底动脉型偏头痛：儿童及青春期女性多见，先兆症状包括视觉症状儿童及青春期女性多见，先兆症状包括视觉症状和脑干症状，持续半小时后出现枕部头痛，数小时至数日后消失和脑干症状，持续半小时后出现枕部头痛，数小时至数日后消失 4)4)偏头痛等位发作：偏头痛等位发作：周期性发生某些症状而无头痛，或与头痛交替出现周期性发生某些症状而无头痛，或与头痛交替出现。如闪光暗点、腹型、偏瘫偏麻、复发性眩晕和精神型。如闪光暗点、腹型、偏瘫偏麻、复发性眩晕和精神型 诊断要点 据长期反复发作史及家族史，一般诊断不难据长期反复发作史及家族史，一般诊断
9、不难 但需注意与丛集性头痛、其他血管性头痛及癫痫鉴别但需注意与丛集性头痛、其他血管性头痛及癫痫鉴别 麦角胺治疗有效则有助于明确诊断麦角胺治疗有效则有助于明确诊断 普通型偏头痛的诊断标准普通型偏头痛的诊断标准 1、头痛持续4-72小时 2、至少有下列四条中的两条 （1）单侧 （2）博动性头痛 （3）中-重度头痛，限制了其日常活动 （4）上下楼梯或类似的活动可加剧头痛 3、至少有以下之一：恶心呕吐、怕光怕声 4、至少发作5次以上 体检无异常，如有异常也与偏头痛无关 典型偏头痛与特殊类型偏头痛典型偏头痛与特殊类型偏头痛 1至少发作2次以上 2 至少有以下中的3条：（1）1次以上可逆性大脑皮质或脑干症
10、状（2）至少有一次先兆超过4分钟或二种以上先兆连续出现（3）先兆不超过60分钟，如有一种以上先兆则时间顺次延长（4）头痛在先兆后出现，但两者之间可有一个超过60分钟的无症状期。3 至少有下列一条：（1）体检无异常（2）有异常但与偏头痛无关 治疗要点治疗要点 发作时的治疗发作时的治疗 1 1）轻症：非甾体类消炎镇痛药）轻症：非甾体类消炎镇痛药阿司匹林、布洛芬、阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等吲哚美辛等 2 2）重症：）重症：首选麦角衍生物类首选麦角衍生物类二氢麦角胺二氢麦角胺0.251.0mg 0.251.0mg imim 麦角胺麦角胺23mg,23mg,鼻腔内给药鼻腔内给药 5 5-羟色胺受体激动
11、剂羟色胺受体激动剂舒马普坦、佐米格等舒马普坦、佐米格等 预防发作预防发作 发作频繁者可选用以下药物预防：发作频繁者可选用以下药物预防：1 1）苯噻啶从）苯噻啶从0.5mg/d0.5mg/d开始，逐渐加至开始，逐渐加至2mg/d2mg/d 2 2）受体阻滞剂：普萘洛尔受体阻滞剂：普萘洛尔 1040mg 1040mg p.op.o bidbid 3 3）钙通道阻滞剂：氟桂利嗪）钙通道阻滞剂：氟桂利嗪 5mg 5mg p.op.o QnQn 2.2.紧张型头痛紧张型头痛 （TensionTension-type headachetype headache）是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫
12、感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型 病因与病理生理病因与病理生理 (一一)肌肉因素肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛 (二二)血管因素血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40病人症状加重。(三三)精神因素精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人显著情绪紧张，35表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位 临床特点临床特点 好发于青年人，女性发病率显著高于男性 起病方式：缓慢起病逐渐加重 头痛部位：多在两颞、后枕部及头顶部 头痛性质：
13、钝痛和束带样紧箍感钝痛和束带样紧箍感 持续时间：30分钟-7天 头痛程度：轻-中度，不影响病人的日常生活 伴随症状：失眠、焦虑、忧郁、就医积极 诊断依据诊断依据 A头痛发作至少有10次符合下述BD标准 B头痛持续30分钟到7天 C至少有下列两项疼痛特点 1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活 3.双侧性 4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛 D.具有以下两项 1无恶心或呕吐 2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项 E不归因于其他疾患 发作性紧张型头痛的诊断标准发作性紧张型头痛的诊断标准 慢性紧张型头痛的诊断标准慢性紧张型头痛的诊断标准 A A.头痛平均每个月为15日以上，持续3个月
14、以上 （180日/年），且符合BD各项标准 B头痛可能持续数小时 C至少符合下列疼痛特点中的两项 1疼痛位于两侧 2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D具有下列两项 1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2无呕吐。E不归因于其他疾患。治疗治疗 (一)药物治疗 急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效 慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选 可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳 (二)神经阻滞疗法：星状神经节阻滞、痛点阻滞或枕大小神经阻滞 (三)物理疗法 能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定
15、。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。(四)心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用 3.丛集性头痛丛集性头痛 3.丛集性头痛丛集性头痛 丛集性头痛（cluster headache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛 病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关 丛集性头痛的病因不清楚 1、生物钟学说：认为是体内生物钟紊乱引起头痛的发生 2、组织胺代谢障碍学说 3、肥大细胞功能障碍学说 4、前列腺素学说 临床特点临床特点 1.头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少1
16、4天，但一般为几个月 2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧 3.发作时有剧烈头痛，难以忍受 4.每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为1015分钟，但可维持数小时(15180分钟)5.伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状 诊断标准诊断标准 A 至少有5次符合BD标准的头痛发作 B 剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经 治疗持续15180分钟 C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 1.同侧结膜充血和(或)流泪 2.同侧鼻塞和(或)流涕 3.同侧眼睑水肿 4.同侧前额和面部出汗 5.同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂 6.躁动或不安宁 D 发作频率：从每隔1天1次到每天8次 治疗治疗 (一一)氧气疗法氧气疗法 以面罩吸入以面罩吸入100100氧气，氧气，10151015分钟后，分钟后，60607070的病人症状可缓解的病人症状可缓解 吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张 (二二)药物治疗药物治疗 1.1.舒马曲坦用于急性发作期。舒马曲坦用于急性发作期。2.2.碳酸锂每日碳酸锂每日600900mg60
