1、脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗 武汉大学中南医院神经康复科 管蔚畅 主要主要内容内容 婴幼儿吞咽发育过程婴幼儿吞咽发育过程 脑瘫的分型及临床表现脑瘫的分型及临床表现 脑瘫儿童吞咽障碍的评估脑瘫儿童吞咽障碍的评估 脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗 一、婴幼儿吞咽发育过程一、婴幼儿吞咽发育过程 小儿口腔结构特点小儿口腔结构特点 解剖位置 婴幼儿 成人 口腔 舌占据整个口腔，口腔空间小而舌相对较大 无牙 舌休息位时向上顶着上颚，舌尖置于上、下唇之间 颊部有脂肪垫（颊肌间的脂肪组织),参与吮吸活动。下颌骨相对较小，并向后缩 口腔空间增大，舌静止时位于口底部 有牙 舌休息位时离开上颚，舌
2、尖位在牙后方 无脂肪垫，颊肌参与咀嚼活动 上下颌骨间的大小比例接近成人，下颌骨向前生长 咽 鼻咽与喉咽连成一体，缺乏真正的口腔结构 鼻咽形状圆钝 咽延长，口咽结构明显可见（人类的语言器官）鼻咽与颅底成90度 喉 喉大小为成人的1/3 真声带的1/2由软骨折叠形成 会厌窄而直 喉大小为成人 真声带的1/3，由软骨折叠形成 会厌宽且平 食物 进食技能 口肌功能 03月 奶 以喂吸/吞咽反射的模式进食 原始反射保留；以喂吸模式吸奶，口肌呈整体模式活动 46月 奶、蛋黄、米粉、水果泥 勺子喂食有吸吮动作反应 可上下咬；舌和下颌间无分离运动；吸吮/吞咽/呼吸协调；觅食反射、张力性咬合反射消失 79月 奶
3、、稠粥、烂面条 会“抿”勺中食物，口腔内移动食物，从两侧到中间 唇、舌的活动范围明显增大，下颌稳定性仍差；咬食物时舌、唇与下颌有少量分离活动 1012月 软饭、小饺子、小混沌、碎肉 出现真正的吸吮动作 吸吮/吞咽/呼吸协调性提高；咬软食时下颌稳定好，口腔内食物移动范围增大，能超越中线 1315月 普膳 咬固体食物时有少量自控能力 下颌稳定性提高；舌和唇能分离活动；吸吮/吞咽/呼吸协调性良好；能合唇咀嚼 1618月 普膳 能很好的控制流汁食物 下颌主动控制能力增强；吞咽时舌外伸减少；吸吮/吞咽/呼吸协调性更趋于完善 1924月 普膳 能用吸管饮，自如咬肉类食物 能连续饮，在口腔内超过中线移动食物
4、，动作自如 2536月 普膳、与成人无异 食物在口腔内能从一侧转移至另一侧 下颌控制较好；舌的发育逐渐完善，能舌上抬 小儿吞咽里程碑小儿吞咽里程碑 不同阶段吞咽能力不同阶段吞咽能力 出生至6个月：母乳、奶。6-9个月：开始进食幼滑糊状食物，可以用匙坃饮水及流质食物。9-12个月：可进食含粒粒的糊仔、捣碎或容易融化的固体食物，婴儿开始可以用杯子喝水。12-18个月：婴儿可自己拿餐具将食物放入口中进食，亦可用双手拿杯饮水。18-24个月：比上阶段能进食更多种类食物，食物可以切成大块，质地带点硬的食物都能够吃到。24-36个月：基本上可以进食的固体食物，与成人无异，以及用普通杯饮水。喂吸喂吸VS吮吸
5、吮吸 喂吸 吮吸 时间 出现后至6月 6月之后渐变明显 舌 舌的前后运动，向后运动为主 最常引起喂吸动作的是对舌顶部的碰击 舌强烈的上下收缩 下颌垂直运动范围 较大 较小 分离活动的出现 吮吸吮吸 非营养性吮吸非营养性吮吸 营养性吮吸营养性吮吸 指对手指、玩具等的吮吸 速度快，约2次/s 呼吸时不停止，不引起吞咽动作 速度慢，约1次/s 有助于判断其可否恢复经口喂养 二、脑瘫的分型及临床表现二、脑瘫的分型及临床表现 按临床表现分为6型：（1）痉挛型；（2）不随意运动型；（3）强直型；（4）共济失调型；（5）肌张力低下型；（6）混合型。脑瘫的定义及分型脑瘫的定义及分型 按瘫痪部位分为5型：（1）
6、单瘫；（2）双瘫；（3）三肢瘫；（4）偏瘫；（5）四肢瘫。脑瘫定义：脑瘫定义：是自受孕开始至婴儿时期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、心理行为异常，感知觉障碍及其他功能异常。分型分型 临床表现临床表现 痉挛型痉挛型 主要表现：肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现，关节活动范围变小，运动障碍姿势异常。不随意运动型不随意运动型 主要症状为难以用意志控制的全身性不自主运动，颜面肌肉、发音和构音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。头部控制差，与躯干分离动作困难，难以实现以体轴为中心的正中位姿势运动模式。有皱眉，
7、眨眼，张口，颈部肌肉收缩，脸歪向一侧，独特的面部表情。强直型强直型 肢体僵硬，活动减少。被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等。共济失调型共济失调型 步态不稳、不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒，步幅小，中心在足跟部，基底宽，身体僵硬，方向不准确，过度动作或多余动作较多，动作呆板而机械。手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见。语言缺少抑扬声调，而且徐缓。肌张力低下型肌张力低下型 肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动少，仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起。混合型混合型 脑瘫
8、某两种类型或某几种类型的症状同时存在于一个患儿的身上时称为混合型，以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型的表现为主，也可以大致相同。三、脑瘫儿童吞咽障碍的评估三、脑瘫儿童吞咽障碍的评估 吞咽障碍儿童评估吞咽障碍儿童评估 问诊 主诉 病史问诊 饮食问诊 吞咽功能临床评估 简易口部肌肉运动功能评估 喉部功能评估 仪器检查 问诊问诊常见主诉常见主诉 口腔准备期和口腔期口腔准备期和口腔期 吸奶困难 进食时间长，30min、含而不吞 流口水或食物溢出 食物残留 不会用杯子持续喝水 缺乏食欲 过分挑食 语言发展障碍 不愿尝新 身体发育缓慢 问诊问诊常见主诉常
9、见主诉 咽期咽期 饮水呛咳 进食咳嗽 进食困难 留置鼻饲管 胃造瘘术后 生产史生产史 年龄、足月/早产，顺产/剖腹产，有无缺氧/黄疸 既往史既往史 癫痫，外伤等 用药史用药史 抗癫痫药、肌松药等 发育史发育史 抬头、坐、爬、站、走 行为问题行为问题 特殊爱好、刻板行为、触摸情况 病史问诊病史问诊 饮食问诊饮食问诊 项目 问诊要素 意识 认知水平，意识情况 营养 生长发育 身体情况 有无咳嗽咳痰、发热 环境 共同进餐、边食边玩 体位 坐位、卧位、弓形伸展姿态 方式 独立进食还是喂食 情绪 激动、欲睡、倦怠、拒绝 进食时间 一般应在2030min内 饮食种类 奶、糊、软食、普食 饮食偏好 是否挑食
10、，拒绝某些食物 效果 是否因食物质地、温度、时间而不同 如口腔问题、食欲差、姿态不适、与父母交流不当等 简易口部肌肉运动功能评估简易口部肌肉运动功能评估 下颌 唇 舌 喉部功能评估喉部功能评估 观察发音的音质、音量 观察吞咽时候上抬运动 吞咽功能临床评估吞咽功能临床评估 简易口部运动量表简易口部运动量表 下颌口部运动功能评估 唇口部运动功能评估 舌口部运动功能评估 四、脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗 脑瘫吞咽障碍的治疗脑瘫吞咽障碍的治疗 摄食干预摄食干预 口肌训练口肌训练 电疗法电疗法 神经肌肉电刺激（NMES）手持式低频脉冲电刺激（感应电治疗）功能性电刺激 生物反馈疗法 非侵袭性电刺激 经颅磁电
11、刺激 经颅直流电刺激 球囊扩张治疗技术球囊扩张治疗技术 音乐治疗音乐治疗 治疗前准备：体位和姿势治疗前准备：体位和姿势 端正坐姿端正坐姿 异常姿势较严重的患儿安放于姿势矫正椅中，头保持中立位，视线与治疗师保持在同一水平，保持目光交流且不引起头颈后仰。扶抱扶抱 合理利用前庭觉、本体觉刺激，使婴幼儿维持觉醒状态，足够的躯干张力和稳定性。侧卧，俯卧位侧卧，俯卧位 因舌坠和下颌后缩引起抽气样呼吸或噪声呼吸的婴幼儿，取侧卧，俯卧与喂养者大腿上或楔形垫上，并手轻轻的将其下颌向前拉。充分开放呼吸道。视觉代偿视觉代偿 婴幼儿与喂养者视线保持同一水平面，保持目光交流且不引起头颈过伸后仰，并在婴幼儿最佳视觉处将食
12、物喂给婴幼儿。治疗前准备：感觉预备治疗前准备：感觉预备 进食环境的准备 进食前布置好房间，餐桌餐具光线声音记录婴幼儿每次进食的感觉效果，调整环境满足婴幼儿需求。婴幼儿的感觉预备 采取个性化感觉调整方案，帮助建立固定进食程序，提高进食专注力，快乐享用美食。食物的准备 先选用婴幼儿喜欢、能产生积极反应的食物。增加新食物 每次只增加一种，待习惯后在逐渐增加其他新食物 从进食到下一活动的感觉准备 进食时放松的婴幼儿，进行一些兴奋性活动后进入下一个活动；进食时紧张的婴幼儿，慢慢摇晃或紧紧拥抱一定时间，放松身心后进入下一活动。治疗前准备：食物性状的选择治疗前准备：食物性状的选择 避免易松散的食物 避免黏性
13、大的食物 避免不均一食物 高危食物特点：*质地不均匀*易碎不易成团*过于黏稠不易吞咽 建议：*密度均匀，黏性适当，不易松散的食物。*通过咽和食道时易变形，且很少在黏膜上残留。摄食干预摄食干预 喂食原则 说明 保持分明的职责 父母决定何处、何时、吃什么、孩子决定吃多少 避免分心 环境、共同就餐、餐椅、避免玩具 进食前增强食欲 34h/餐 餐前避免牛奶之类的小吃 保持成人和小孩就餐频率一致 典型模式：3正餐+1小吃 平和态度 不过度兴奋，避免发怒 限制时间 上菜后15min内开始吃 控制3035min/餐 避免快餐 提供合适的食物 与孩子口肌发育相匹配的食物 有计划引进新事物 奖励法（奖品最好不是
14、食物），饥饿法，夸张法 鼓励独立进食 示范 容忍与年龄相符的脏 围兜，不要吃一口用餐纸擦嘴，以免引起不适 年龄 食物 03月 奶 46月 奶、蛋黄、米粉、水果泥 79月 奶、稠粥、烂面条 1012月 软饭、小饺子、小混沌、碎肉 1324月 普膳 2536月 普膳、与成人无异 添加辅食添加辅食 唇部运动治疗技术唇部运动治疗技术 增强唇感知觉治疗技术增强唇感知觉治疗技术 协助指压法自助指压法：对上、下唇方肌进行短而快的刺激，速度约为5次/s 唇运动治疗技术唇运动治疗技术 吸管进食法、拉纽扣法等 提高唇肌肌力治疗技术提高唇肌肌力治疗技术 内推法：手法内推、微笑抗阻 外推法：手法外推、缩唇抗阻 唇肌张
15、力过低治疗技术唇肌张力过低治疗技术 对捏法、唇/脸部拉伸法 下颌运动治疗技术下颌运动治疗技术 增强下颌感知觉治疗技术增强下颌感知觉治疗技术 指尖控制法、手掌控制法 提高咬肌肌力技术提高咬肌肌力技术 深压、敲打、拉伸、震动咬肌法 下颌运动受限治疗技术下颌运动受限治疗技术 咀嚼法 手法引导，饼干、番薯干 高位抵抗法、高低位交替抵抗法 张合训练：K点刺激、中切牙叩击、脸颊冰刺激 下颌分级控制治疗技术下颌分级控制治疗技术 维持训练：张口23秒等待食物喂入 喂食指导喂食指导 食物分别放置于两侧下颌第二磨牙，以增强咀嚼和舌的搅拌功能 下颌运动治疗技术下颌运动治疗技术 下颌促进技术下颌促进技术 K点刺激点刺
16、激 神经肌肉电刺激疗法（神经肌肉电刺激疗法（NMES）频率频率 *小于100Hz *使肌肉达到完全强直收缩 *对正常肌肉，频率在30Hz以上。对失神经支配的肌肉，引起强直收缩所需的频率更低。占空系数和通断比占空系数和通断比 *通断比在1:11:15之间。病情越严重，所需的占空系数和频率就越低。上升时间上升时间 *失神经支配肌肉的NMES采用指数波，其上升时间在数十毫秒至500毫秒之间。在吞咽治疗的作用在吞咽治疗的作用 *刺激舌骨上肌群 *帮助喉上抬 *增加咽肌收缩力量 *增加感觉反馈和时序性 感应电疗法感应电疗法 频率：50100Hz 波宽：0.11ms 正常运动神经0.03ms以上，肌肉1ms以上 完全失神经支配的肌肉，其时值高于正常50100倍 *正常神经肌肉：效果最好。*完全失神经支配的肌肉：无作用 *部分失神经支配的肌肉：作用减弱 频率1520Hz：肌肉不完全强直收缩 频率50Hz：肌肉完全强直收缩，力量比单收缩大四倍 *对脑干性而没有脑神经损伤的患者，效果最好 *对病发脑神经的患者，损伤大多为不完全性，对吞咽肌群的力量和防治废用性肌萎缩有效。症状 功能障碍 摄食干预 口肌训练
