1、小儿急性白血病诊治小儿急性白血病诊治 研究进展研究进展 急性白血病急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病(ALLALL)和急性非淋巴细胞性和急性非淋巴细胞性白血病白血病(ANLLANLL)，前者发病率，前者发病率3 3-4/104/10万，后者发病万，后者发病率率1/101/10万。近年来随着万。近年来随着MICMMICM分型的发展、新药分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎后有了很大的改观，几乎98%98%的的ALLALL能达
2、到完全能达到完全CR,75%CR,75%可达可达5 5年以上长期生存，年以上长期生存，ANLLANLL也有了也有了相应的改观。相应的改观。ALLALL基本诊断依据基本诊断依据 临床症状、体征：临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。血象改变：血象改变：血色素降低，血小板减少，白细血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。巴细胞。骨髓形态学是确诊的主要依据：骨髓形态学是确诊的主要依据：增生增生明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，明显或
3、极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始原始+幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞30%。除了对骨髓涂。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶（改变外，另需做过氧化酶（POX）、糖原）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶）和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病（病（ANLL）鉴别。）鉴别。ALLALL的的MICMIC分型分型 1.细胞形态学分型：细胞形态学分型：按照按照FAB分型标准分型标准分为：分为：
4、L1、L2和和L3型型 2.免疫分型：免疫分型：分为分为T、B二大系列：二大系列：T细胞型急性淋巴细胞白血病（细胞型急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：）：具有阳性的具有阳性的T淋巴细胞标志，淋巴细胞标志，如；如；CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD6、CD7以及以及TdT等。等。B细胞型急性淋巴细胞白血病（细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：早期前早期前B急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（early PreB-ALL），又称早期前），又称早期前BI型淋巴细胞型淋巴细胞白血病，其表现为白血病，其表现为HLA-DR及及CD19和和CyCD22阳性，其他阳性，其他B系标志阴性。系标
5、志阴性。普通型普通型急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（C-ALL），又称早期前），又称早期前B型型ALL（early Pre B-ALL），其表现为），其表现为CD10阳性，阳性，Cylg和和Smlg均为阴性，其均为阴性，其他他B系标志系标志CD19、CyCD22以及以及HLA-DR常为阳性。常为阳性。前前B型型急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（PreB-ALL），其表现为），其表现为Cylg阳性，阳性，Smlg阴性，其他阴性，其他B系标志系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及以及HLA-DR常为阳性。常为阳性。成熟成熟B型急性淋巴细胞白血病（型急性淋巴细胞白血病（B-AL
6、L），其表现为），其表现为Smlg阳性，阳性，Cylg阳性阳性或阴性，其他或阴性，其他B系标志系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及以及HLA-DR常为阳性。常为阳性。伴有髓系标志的（伴有髓系标志的（My+-ALL）：）：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志个别，次要的髓系的特异性抗原标志（CD13、CD33或或CD14等阳性），但以等阳性），但以淋巴系特异的抗原表达为主。淋巴系特异的抗原表达为主。3.细胞遗传学改变：细胞遗传学改变：（1）染色体数量改变；）染色体数量改变；有有45条染色体的条染色体的低二倍体和低二倍体和47
7、条染色体的高二倍体。条染色体的高二倍体。（2）染色体核型改变：）染色体核型改变：与与ALL预后密切相预后密切相关的核型异常有：关的核型异常有：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：融合基因：t(9;22),BCR-ABL融合基因融合基因以及以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因。融合基因。4.临床分型：临床分型：（1）与小儿）与小儿ALL预后确切相关的危险因预后确切相关的危险因素：素：12个月的婴儿白血病；诊断时已个月的婴儿白血病；诊断时已发生中枢神经系统白血病（发生中枢神经系统白血病（CNSL）和）和（或）睾丸白血病（或）睾丸白血病（TL）者；染色）者；染色体核型为体核型为t(4
8、;11)或或t(9;22)异常；小于异常；小于45条染色体的低二倍体；条染色体的低二倍体；诊断时外周血白细胞计数诊断时外周血白细胞计数50109/L；泼尼松诱导试验泼尼松诱导试验60mg/(m2.d)7天天（d1-7）第）第8天外周血白血病细胞天外周血白血病细胞1109/L（1000/ul），定为泼尼松不），定为泼尼松不良效应者；良效应者；标危标危ALL（SR-ALL）诱）诱导化疗导化疗6周不能获完全缓解（周不能获完全缓解（CR）者。）者。（2）根据上述危险因素：临床分型分为）根据上述危险因素：临床分型分为二型：二型：高危高危ALL（HR-ALL）：具备上述任何）：具备上述任何一项或多项危险因
9、素者。一项或多项危险因素者。SR-ALL：不具备上述任何一项危险因：不具备上述任何一项危险因素者。素者。中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）诊断标准诊断标准 治疗前有或无中枢神经系统（治疗前有或无中枢神经系统（CNS）症状）症状或体征，脑脊液（或体征，脑脊液（CSF）中白细胞计数）中白细胞计数0.005109/L（5/ul），并且在），并且在CSF沉淀沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。巴细胞，可以确诊。能排除其他原因引起的能排除其他原因引起的CNS表现和表现和CSF异常，临床可疑异常，临床可疑CNSL者，应暂时按
10、者，应暂时按CNSL处理，动态观察处理，动态观察CNSL及及CSF的变的变化。化。睾丸白血病诊断标准睾丸白血病诊断标准 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。小儿小儿ALLALL的治疗的治疗 治疗原则：治疗原则：按型选方案，采用早期连续按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓是，依次进行诱导
11、缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。疗和强化治疗。HR-ALL化疗：化疗：诱导治疗诱导治疗：VDLD方案方案(28天天)VCR 1.5mg/m2,静注，每周一次静注，每周一次x4次次 DNR 30 mg/m2/次次,静滴，静滴，x3次，次，d1-3天天 L-ASP 6000U/m2/次次,静滴，静滴，qod x8次次 d8天起天起 Dx 6mg/m2/次次,静滴，静滴，d1-21天天,以后一以后一周逐渐减量至停药。周逐渐减量至停药。化疗第化疗第1，8，15，22天腰穿，天腰穿，CSF常规常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。和找肿瘤细胞，三
12、联鞘注。化疗第化疗第15天复查骨髓，如原淋天复查骨髓，如原淋+幼淋幼淋25%，按原方案治疗，如，按原方案治疗，如 25%于第于第16天加用天加用CTX一次。一次。巩固治疗：巩固治疗：于化疗第于化疗第29天，已获天，已获CR,ANC1.5x109/L时，开始作巩固化疗，采用时，开始作巩固化疗，采用CAT方案：方案：CTX 800-1000mg/m2,第一天，静滴第一天，静滴 Ara-c 1000mg/m2,q12hx6次，静滴次，静滴 6-TG 75 mg/m2,第第1-7天天,晚上顿服晚上顿服 髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：WBC3.0X109/L,ANC1.5X109/L,肝肾
13、功能肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次次.q10dx3疗程。用疗程。用MTX同时行同时行VMP化疗，化疗，2小时之内鞘注一次，小时之内鞘注一次，36小时后小时后进行进行CF 解救，解救，MTX前后需水化和碱化。有前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者，在“反指征者，在“CCR”6个月后作头个月后作头颅放疗，总剂量是颅放疗，总剂量是18Gy,此后鞘注“三联”。此后鞘注“三联”。每每3月一次。月一次。不同年龄三联鞘注药物剂量（不同年龄三联鞘注药物剂量（mg)年龄（月）年龄（月）MTX Ara-c Dex 12 5 12 2 23
14、 7.5 15 2 35 10 25 2 36 12.5 30 2 早期强化治疗早期强化治疗 1。VDLD(14天天)VCR 1.5mg/m2,静注，每周静注，每周1次次x2次次 DNR 30 mg/m2/次次,静滴，静滴，x2次，次，d1-2天天 L-ASP 6000U/m2/次次,静滴，静滴，qod x6次次 d2天起天起 Dx 6mg/m2/次次,静滴，静滴，d1-14天天 休疗休疗10-14天，待天，待WBC3X109/L,肝肾功能正常肝肾功能正常进行进行 2.VM26+Ara-c VM26 150mg/m2,第第1，4，7天天,静滴静滴 Ara-c 300mg/m2,第第1，4，7天
15、，静滴天，静滴 维持及加强治疗：维持及加强治疗：维持治疗：维持治疗：6-MP+MTX 加强强化治疗：加强强化治疗：维持治疗期每年第维持治疗期每年第6个个 月用月用VDLD或或COAD（用法同早期强（用法同早期强化），每年第化），每年第12个月用个月用VM26或或VP16+Ara-c1疗程（同早期强化方案）疗程（同早期强化方案）1疗程。疗程。未作颅脑放疗者，维持治疗第未作颅脑放疗者，维持治疗第2个月进个月进行行HD-MTX+CF治疗，每治疗，每3个月个月1次或次或每每6个月个月2次，共次，共8次，然后，每次，然后，每3个月个月三联鞘注三联鞘注1次。次。总疗程：自维持治疗起，女孩总疗程：自维持治疗
16、起，女孩3 年，年，男孩男孩3.5年。年。SR-ALL化疗：化疗：（1）诱导缓解方案同）诱导缓解方案同HR-ALL方案，但方案，但DNR减为减为2次，次，30mg/m2，d1-2（2）巩固治疗方案）巩固治疗方案，CAT CTX 600mg/m2，d1,vgtt Ara-c 150 mg/m2，d1-7,vgtt 6-TG 75 mg/m2，d1-7,qn,po 髓外白血病预防：髓外白血病预防：三联鞘注及三联鞘注及HD-MTX+CF疗法同疗法同HR-ALL，对对SR-ALL不用颅脑放疗，而采用定期重不用颅脑放疗，而采用定期重复复HD-MTX+CF疗法。疗法。早期强化治疗：早期强化治疗：VM26+Ara-c VM26 150mg/m2,第第1，4，7天天,静滴静滴 Ara-c 300mg/m2,第第1，4，7天，静滴天，静滴 维持治疗及加强治疗：维持治疗及加强治疗：维持治疗维持治疗:6-MP+MTX及及VD序贯维持用序贯维持用药药 加强治疗：维持治疗期间每年强化加强治疗：维持治疗期间每年强化1次次 HD-MTX+CF：同：同HR-ALL，减少，减少2次，共次，共用用6次次 总疗程时间：自维
