质量技术监督检查抽样单 被检查单位单位名称地址 负责人职 务 被抽样产品情况产品名称型号规格生产企业生产日期或出厂批号产品执行标准编号产品等级包装方式产品生产许可证编号：产品质量认证编号：是否为合格待销产品：是否抽样及样品情况抽样方法按标准规定抽样（抽样依据的标准编号）： 按双方约定以随机的方式抽样（注明约定的抽样方法，可使用附页）：样本量检验样本数量备用样本数量抽样基数样本等级抽样地点抽样样品是否要求返还 是 否封样情况包装方式封条数量备用样本封存地点封条部位 抽样人:(印章) 年月日对抽样过程和上述内容有无异议？ 供样人： （印章）年月日备注本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检验机构，一份行政部门存档。
