1、“小容量复苏小容量复苏”-失血性休克的一种新的液体疗法失血性休克的一种新的液体疗法 华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属 协和医院麻醉学教研室协和医院麻醉学教研室 袁世荧袁世荧 创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。约约50%在创伤在创伤瞬间死亡瞬间死亡创伤后几分钟到一创伤后几分钟到一个小时内个小时内初期治疗后几周初期治疗后几周 第一个死亡高峰第一个死亡高峰 因此创伤后休克的因此创伤后休克的初期治疗初期治疗是减少创伤死是减少创伤死亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素 初期治疗初期
2、治疗 液体治疗液体治疗 Fluid TherapyFluid Therapy 为什么强调失血性休克的为什么强调失血性休克的 初期紧急液体治疗初期紧急液体治疗？外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低。率大大降低。但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少。率并未见明显减少。第一个死亡高峰第一个死亡高峰 创伤后几分钟到一个小时内 约50%在创伤 瞬间死亡 初期治疗后几周 第一个死亡高峰第一个死亡高峰 创伤后几分钟到一个小时内 约50%在创伤 瞬间死亡 初期治疗后几周
3、 第一个死亡高峰第一个死亡高峰 创伤后几分钟到一个小时内 约50%在创伤 瞬间死亡 初期治疗后几周 第一个死亡高峰第一个死亡高峰 创伤后几分钟到一个小时内 约50%在创伤 瞬间死亡 初期治疗后几周 Shock Trauma Hypoperfusion Hypoxemia Inflammatory factors Activiting&Releasing Complica-tions Fluid Therapy 休克的并发症：休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS 并发症的发生无不与休克导并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关致的低灌注和低氧血症有关 早期改善休克病人的低灌注和
4、低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键 失血性休克治疗的内容失血性休克治疗的内容 手术止血手术止血 恢复氧供恢复氧供 机械通气机械通气 氧合氧合 液体治疗液体治疗 液体治疗的时机液体治疗的时机 19831983年年Aprahamian et al:Aprahamian et al:院前液体治疗明显增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687J Trauma 1983,23:687-690690 19901990年年Kaweski et al:Kaweski et al:70007000例休克病人观察，院前
5、液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215J Trauma 1990,30:1215-12181218 Dronen et al 研究控制性和非控制性失血研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体治疗，存活控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达率可达100；非控制性失血性休克时给予液体治疗，存非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅活率仅22。-Am J Emerg Med,1993,11:331-335 1994年，年，Bickell 课题组：课题组：598名不全贯
6、通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗分为二组，或接受院前液体治疗(快速组快速组)，或，或进入手术室后开始液体治疗进入手术室后开始液体治疗(延迟组延迟组)。-N Engl J Med,1994,331:1105-1109 1994年，年，Bickell 课题组：课题组：结果：结果：延迟组存活率更高，并发症更少。延迟组存活率更高，并发症更少。-N Engl J Med,1994,331:1105-1109 说明：说明：止血前大量液体治疗加重出血。止血前大量液体治疗加重出血。1.容量增加，血管静水压增高容量增加，血管静水压增高 2.凝血功能低下凝血功能低下
7、 问题？问题？Was there something good about no fluids?Was there something bad about using fluids?问题：问题：能否取消院前的液体治疗？能否取消院前的液体治疗？回答：回答：否否 Owens TM et al的意见的意见 早期的院前液体治疗应该使机体心早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。但又不致于发生循环休克。-J Trauma,1995,39:200-209 失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的(
8、1)恢复和维持休克机体血管内恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内细胞内和间质内的液体容积；的液体容积；(2)改善器官和组织毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注;(3)恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；(4)预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;(5)预防再灌注所引起的细胞损伤预防再灌注所引起的细胞损伤。对失血性休克病人的早期液体治疗对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用传统上应用13倍于失血量的等渗晶体倍于失血量的等渗晶体溶液或全血溶液或全血。近年来近年来，较多使用胶体较多使用胶体，如血代如血代、血定安血定安、羟乙基淀粉等羟乙基淀粉等。短时间内输入大量的晶体溶液
9、，一短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。伴有颅内压升高的脑水肿。LR急性肺损伤急性肺损伤 Rhee P et al.J Trauma,1998,44:313 小容量高晶体高胶体渗透压混合液小容量高晶体高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution,HHS，如如7.5%氯化钠氯化钠-10%羟乙基淀粉或羟乙基淀粉或Dextran)因能因能够迅
10、速恢复循环血容量够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能改善心脏循环功能、减轻组织的水肿减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗期液体紧急治疗。由于其临床用量较小由于其临床用量较小，仅需仅需34ml/kg，故称为故称为“小容量复苏小容量复苏”small volume resuscitation HyperHAES 7.2%NaCl-7.2%NaCl-7.5%NaCl-6%HES 200/0.5 10%
11、HES 200/0.5 6%HES 200/0.62 HyperHAES Osmohes Hyperhes (德国德国)(匈亚利匈亚利)(奥地利奥地利)Na+(mmol/l)1232 1232 1283 Cl-(mmol/l)1232 1232 1283 渗透压渗透压(mosm/l)2464 2464 2570 HES(g/l)60 100 60 胶体渗透压胶体渗透压(mmHg)36 75 35 RescueFlow，瑞典，瑞典 7.5%NaCl-6%Dextran 70 7.5%NaCl7.5%NaCl 7.5%NaCl7.5%NaCl-10%HAES 200/0.510%HAES 200/
12、0.5 7.5%NaCl7.5%NaCl-10%Dextran 6010%Dextran 60 Na+(mmol/l)Na+(mmol/l)12321232 12321232 12321232 ClCl-(mmol/l)(mmol/l)12321232 12321232 12321232 HAES(g/l)HAES(g/l)100100 Dextran(g/l)Dextran(g/l)100100 晶体渗透压晶体渗透压(mosm/l)(mosm/l)24502450 24502450 24502450 胶体渗透压胶体渗透压(mmHg)(mmHg)7575 7070 血管内晶体作用时间血管内晶体
13、作用时间(分钟分钟)15153030 15153030 15153030 血管内胶体作用时间血管内胶体作用时间(小时小时)4 46 6 6 6 pHpH 5.55.5 4.94.9 4.64.6 机理机理 1 1.血管外液体的重新分布血管外液体的重新分布，包括间质和细胞内液体包括间质和细胞内液体，使得机体心脏使得机体心脏前负荷增加前负荷增加；2 2.心脏的心脏的正性肌力正性肌力作用作用;3 3.扩张血管使得心脏扩张血管使得心脏后负荷降低后负荷降低;4 4.通过血液稀释而改善血的粘滞度通过血液稀释而改善血的粘滞度;5 5.减少缺血后的毛细血管后静脉内皮上的中性粒细胞减少缺血后的毛细血管后静脉内皮
14、上的中性粒细胞粘附；粘附；6 6.减少炎性介质的激活和释放减少炎性介质的激活和释放。作用作用 1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。作用作用 1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克
15、病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。34ml/kg的高晶体高胶体渗透压混合液的高晶体高胶体渗透压混合液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体的心输出量和动脉压明显升高的心输出量和动脉压明显升高，至少维持至少维持2小小时以上时以上。单纯单纯7.5%NaCl可扩充循环血容量为可扩充循环血容量为输入量的输入量的3.8倍左右倍左右，高晶体高胶体渗透压混高晶体高胶体渗透压混合液则使得循环血容量约增加为输入量的合液则使得循环血容量约增加为输入量的4.5倍倍。使使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间恢复至休克前水平时所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组
16、(n=6)HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)41.671.51 4.490.49*#20.832.58*时间时间(min)16.532.93 1.780.19*#8.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比组相比。错误观念：错误观念：通过血压来定义通过血压来定义、诊断休克诊断休克，或判或判断休克的程度断休克的程度。对于失血性休克机体血压的评价有对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况，不能真正反映假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。问题的本身或治疗的效果。失血时，正常的动脉压实际上是说失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。害。正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。器官有正常的氧供。Scalea et al 指出：指出：在血压正常，没有心悸和少尿的情
