1、城乡医疗保险,整合移交方案 盐都区整合城乡居民根本医疗保险制度 工作方案 为贯彻落实省政府关于整合城乡居民根本医疗保险制度的实施意见（苏政发（2023）178号）、XX市人民政府关于印发整合城乡居民根本医疗保险制度实施方案的通知（盐政发（2023）26号）等文件精神，加快建立统一的城乡居民根本医疗保险制度，结合我区实际，制定本工作方案。 一、总体目标 根据国家、省、市规定，按照全覆盖、保根本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合全区城镇居民根本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度和管理体制。按照市政府通知要求，2023年6月底前，将新农合从卫计
2、部门整体移交至人社部门，完成工作职能调整和经办机构整合；2023年底前，完成城镇居民医保与新农合的制度整合；从2023年起，实施统一的城乡居民根本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。 二、工作原那么 （一）调整体制，有序整合。调整城镇居民医保和新农合管理体制，统一城乡居民医保行政管理职能，涉及多个部门多个环节，各单位要有序做好管理体制调整、医保政策完善、经办效劳优化等工作，稳步推进制度整合。 （二）积极稳妥，步调一致。按照先整合职能、机构、人员、资产，后整合制度、基金、信息系统的原那么，积极稳妥推进整合工作，各部门步调一致、通力协作、同频共振，确保移交过程人员不散、工作不断、秩序不乱，确保群
3、众根本医保待遇不受影响、医保基金平安运行。 （三）强化监督，标准运行。整合期间，严格执行财务、人事纪律及有关规定，加强基金使用的审计和监督，确保基金、财务、信息数据平安完整，确保机构、编制、人员、职能顺利移交到位。 三、整合制度政策 新农合和城镇居民医疗保险制度整合后，实现“六统一： （一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工根本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。全区各级各类教学教育机构按行政隶属关系实行属地参保登记。 （二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持
4、或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费局部，按规定给予资助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。对城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距，采取“一制两档、差异缴费的方法，最迟于2023年1月过渡到同一筹资标准。城乡居民医保实行年度缴费制度，中小学生、托幼儿童和大专院校等全日制在校生由所在学校（托幼机构）统一代征，其他居民以村（社区）为单位由所在地基层人社平台统一征收。 （三）统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原那么，逐步统一保障范围和支付标准。按照整合后个人医疗费用负担总体水
5、平不增加的原那么，做好医保待遇政策衔接工作。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制医保政策目录外医疗费用的发生，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保居民大病保险医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励开展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。过渡期内，实行“一制两档、差异待遇的方法，在筹资标准统一后，实行“一制一档、统一待遇。 （四）统一医保目录。统一执行调整后的XX省根本医疗保险医保药品、诊疗
6、工程、医疗效劳设施三个目录。按照国家根本医保用药管理和根本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。 （五）统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构统一纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构协议管理方法，统一考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。根据全市异地就医联网结算效劳管理方法，做好异地就医结算效劳工作。 （六）统一基金管理。整合后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基
7、金预算由区政府批准执行。结合基金预算管理，全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原那么，确保应支付费用及时足额拨付。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格标准基金支出，确保基金平安完整、平稳运行。 四、重点任务和时间安排 整合工作分为三个阶段，分步实施。 （一）前期准备阶段（5月底前完成） 根据省市整合工作安排，前期准备阶段主要做好两项医保制度现状调查摸底、资产清算核查、基金情况审计、基金缺口弥补等工作。 1.调查摸底。摸清两种医保制度底数，进行政策比对和数据比对，完善人员信息，及时部署整合工作。（责任单位：区政府办、区人社局、区卫计委） 2.清算核查。移交前，人社
8、、卫计部门分别会同财政、审计部门对各自管理的城镇居民医保基金和新农合基金进行清算，收集汇总数据资料，结算处理各项债权债务，整理装订账表簿册，形成完整准确的城镇居民医保基金和新农合基金移交合并数据资料（包括电子数据资料）。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委） 根据整合工作要求，人社、卫计部门委托社会中介机构对城镇居民医保基金和新农合基金资产负债情况进行核查，由第三方审计机构出具基金核查报告，及时将核查报告与人社、卫计部门提供的报告数据资料（包括电子资料）一并提交区审计部门。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委） 3.基金审计。区审计局以第三方机构出具的基金核查报告为
9、根底，依照省审计厅统一制定的工作方案进行基金审计，对城镇居民医保基金和新农合基金资产负债情况进行审计确认，并在5月底前将审计结果报区政府。（责任单位：区审计局、区人社局、区卫计委） 4.弥补基金缺口。根据省人社厅、省卫计委、省财政厅、省审计厅联合下发的关于做好城乡居民医疗保险制度整合中城镇居民医保基金和新农合基金清算和审计工作的通知（苏人社函（2023）96号）要求，地方政府对两项基金缺口进行弥补。（责任单位：区财政局、区审计局、区人社局、区卫计委） （二）整体移交阶段（6月底前完成） 整体移交阶段按照“编随事走、人随编走的原那么，将卫计部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统
10、等，整体移交至人社部门，具体完成“五项移交： 1.管理职能移交。区编制部门6月底前将新农合行政管理职能由区卫计部门划转至区人社部门，新农合的经办职能划转至区医疗保险基金管理中心。（责任单位：区编办、区人社局、区卫计委） 2.编制人员移交。区编办负责整合城镇居民医保和新农合的人员编制。将区从事新农合经办工作的编制和在编人员，划入区医疗保险基金管理中心，6月底前整合到位，同时合理增加区医疗保险基金管理中心和基层平台人员编制，适应经办城乡居民医保业务的需求。（责任单位：区编办、区人社局、区卫计委） 3.系统信息移交。6月底前根据市人社部门出台的医疗保险信息系统移交整合升级方案，做好信息系统移交工作。
11、区卫计委按要求做好新农合软件系统、网络系统、硬件系统以及数据等移交工作，并协助区人社部门做好与系统开发商的对接。（责任单位：区人社局、区卫计委） 4.财务基金移交。区卫计部门将新农合基金档案资料、基金报表、基金历年结余以及基金财务数据软件等，移交给区人社部门。新农合人员经费、办公经费随着职能和编制移交，由财政部门负责将其从区卫计部门划转至区人社部门。移交后，区财政部门负责将新农合基金（含新农合大病保险资金）和城镇居民医保基金并帐，纳入财政专户统一管理。（责任单位：区审计局、区财政局、区人社局、区卫计委） 5.资产资料移交。区卫计部门将新农合资金及政府投入购置的固定资产登记造册，移交给区人社部门
12、，财政部门予以监督并做好资产划转工作。同时，区卫计部门将新农合历年参合人员参保登记、缴费档案以及相关规定性法规的档案资料（包括纸质和电子文档）整理后，一次性移交区人社部门。（责任单位：区财政局、区审计局、区人社局、区卫计委） （三）制度整合阶段（2023年12月底完成） 1.健全效劳平台。建立健全居民医保基层效劳平台，拓展基层人力资源和社会保障效劳平台的城乡居民根本医疗保险效劳功能，充实人员，提升经办能力。2023年9月底前完成基层平台人员招录调配工作并及时组织培训。（责任单位：区编办、区财政局、区人社局、区卫计委） 2.平稳有序过渡。人社、卫计部门要确保各项工作平稳过渡、顺畅衔接。城乡居民医
13、保政策实施以前，城镇居民医保参保人员和新农合参合人员仍执行原政策，按原标准和报销程序支付待遇。（责任单位：区人社局、区卫计委） 3.建设业务经办系统。2023年11月底完成我区的经办业务设置和系统建设工作，确保2023年1月1日起，按市要求实施统一的城乡居民医保制度。（责任单位：区人社局） 五、提升效劳效能 （一）推进信息共享。按照边整合边提升的原那么，积极推行“互联网+医保效劳，城乡居民使用统一的信息库，利用“金保工程信息平台，实现根本医保、大病保险、医疗救助业务协同、信息共享。推进社会保障卡的发行和运用，实现参保居民持卡就医、异地就医直接结算。借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的
14、应用，提升医保效劳效能。2023年11月底前完成社会保障卡统一制作发放工作，2023年12月底前完成城乡居民信息系统并库工作。（责任单位：区人社局、区卫计委） （二）完善支付方式。系统推进总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等付费方式相结合的支付方式改革，进一步增加单病种付费的病种。加强医保支付政策与医药价风格整和药品供应保障制度建设等的衔接，制定合理的医疗效劳和药品支付标准。完善医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判协商机制，有效调动医药机构控制医疗费用增长的积极性。（责任单位：区人社局、区卫计委、区物价局） （三）加快网络覆盖。继续通过行政推动，抓好参保缴费征收工作，确保参保率
15、不降。同时，积极推行委托银行代扣代缴、网（掌）上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制。（责任单位：区人社局、区财政局） 六、保障措施 （一）强化组织领导。为顺利完成整合工作，区政府成立整合城乡居民根本医疗保险制度工作领导小组，由区政府相关领导任组长、副组长，区人社、卫计、编制、发改、财政、审计、教育、民政、物价等部门负责人为成员的整合城乡居民根本医疗保险制度工作领导小组，统筹协调、指导催促整合工作，认真分析研判并妥善处理整合工作中的矛盾和问题，确保整合工作如期完成；将城乡居民医保制度整合和扩面征缴工作，纳入政府绩效考核和督查重点内容，加大工作力度，深入督查指导，定期通报，力促城乡居民医保制度整合各项举措落地生根。领导小组办公室设在区人社局，负责组织实施整合工作，协调相关事宜。 （二）形成工作合力。各部门要落实主体责任，按照市、区统一要求，细化工作方案，强化保障措施，确保工作平稳推进。人社部门要做好城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫计部门要协同人社部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接。编制部门要做好城乡居民医保管理和经办职能调整、机构编制划转和增编工作。财政部门要做
