1、 心脏术后感染治疗 新疆医科大学 第一附属医院 重症医学科 柴瑞峰 美国2004年手术室发生的前5大错误是指：-Incorrect surgery(Wrongpatient,procedure.site,side)，不正确的，不正确的手术手术(错误的病人，手术，部位和体侧错误的病人，手术，部位和体侧)-Medication errors，药物治疗，药物治疗错误错误 -Fires in the OR，手术室内，手术室内起火起火 -Retained Foreign body，异物遗留于，异物遗留于体内体内 -Surgical Site Infection,手术部位感染手术部位感染 手术部位感染的后
2、果 SSI患者与对照组患者住院日患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用及医疗费用 手术种类手术种类 病例对数目病例对数目 每例每例SSI患者患者LOS延长中位数延长中位数 每例每例SSI医疗费用医疗费用增加中位数增加中位数 CABG 20 11.0$3,856 阑尾切除术 7 10.0$3,945 结肠手术 29 6.0$2,671 剖腹探查 19 22.0$9,964 椎板切除术 24 10.5$3,273 椎骨融合 20 20.5$11,001 ORIF 8 11.5$3,623 关节置换 23 4.0$2,714 血管手术 11 16.0$5,595 普通外科手术SSI的危险因素 S
3、SI发生率 11.4%(254/2,237)预防使用抗生素的正确率 63.5%SSI的独立预测因素 年龄(OR=1.2,每增加10岁)伤口分类(清洁沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)抗生素预防(OR=0.5)手术前住院日(OR=1.1,每增加3天)手术持续时间(OR=1.5,每增加60分钟)恶性肿瘤(OR=1.7)急诊手术(OR=1.99)手术前住ICU时间(OR=2.6)手术前 2 h应用抗生素预防(OR=5.3)Lizan-Garcia M,Garcia-Caballero J,Asensio-Vegas A.Risk factors for surgical-w
4、ound infection in general surgery:a prospective study.Infect Control Hosp Epidemiol 1997 May;18(5):310-5 SSI的危险因素 NNIS危险指数 污染或感染手术 美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3,4或5 手术时间超过75%百分位 时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位 6 SSI的危险因素 NNIS手术手术风险标准依据风险标准依据 手术切口清洁程度手术切口清洁程度 麻醉分级（麻醉分级（ASA分级）分级）手术持续时间（以手术持续时间（以3小时为标准）小时为标准）7 手术切口清洁程
5、度手术切口清洁程度 类手术切口（清洁手术）；类手术切口（清洁手术）；类手术切口（相对清洁手术）；类手术切口（相对清洁手术）；类手术切口（清洁类手术切口（清洁-污染手术）；污染手术）；类手术切口（污染手术）类手术切口（污染手术）8 麻醉分级（麻醉分级（ASA分级）分级）P1：正常的患者：正常的患者 P2：患者有轻微的临床症状：患者有轻微的临床症状 P3：患者有明显的系统临床症状：患者有明显的系统临床症状 P4：患者有明显的系统临床症状，：患者有明显的系统临床症状，且危及且危及生命生命 P5：如果不手术患者将不能存活：如果不手术患者将不能存活 P6：脑死亡的患者：脑死亡的患者 9 手术持续时间手术
6、持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：间将患者分为两组：手术在标准时间内完成组手术在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组手术超过标准时间完成组 常见手术的T时间点 手术 T时间点(hour)CABG 5 胆道,肝脏,或胰腺手术 4 开颅手术 4 头颈部手术 4 结肠手术 3 人工关节置换手术 3 血管外科手术 3 经腹或经阴道子宫切除术 2 脑室转流 2 疝修补术 2 阑尾切除术 1 截肢手术 1 剖宫产 1 SSI危险分类:手术种类和T时间点 危险分类危险分类 手术种类手术种类 T时间点时间点(hr)0 1 2 3 结肠手术结肠手术
7、3 3.2 8.5 16.0 22.0 血管外科手术血管外科手术 3 1.6 2.1 6.1 14.8 胆囊切除手术胆囊切除手术 2 1.4 2.0 7.1 11.5 器官移植器官移植 7 0.0 4.4 6.7 18.0 分值分配分值分配 NNIS分值分值 手术切口手术切口 麻醉分级麻醉分级 手术持续时手术持续时间间 0分分 I类切口、类切口、II类切口类切口 P1、P2 未超出未超出3小小时时 1分分 III类切口、类切口、IV类切口类切口 P3、P4、P5 超出超出3小时小时 SSI的诊断 心脏术后SSI的分类 SSSI或SSWI DSSI或DSWI 心脏术后SSI的分类 SSWI 定义
8、为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。DSWI 定义为以下任意一条表现：1.从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原微生物；2.术中发现纵隔炎的存在；3.存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过 38C）,纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。心脏外科术后感染 结果 总感染率 4.5 5.7%SSI 1.1%(Range 0.4 2.5%)全身性感染 0.8%(Range 0.4 1.6%)肺炎 2.0%(Range 0.7 2.9%)泌尿系感染 0.4%(Range 0.0 1.4%)中心静脉插管相关性感染 0.4%(Range
9、0.0 1.0%)30天病死率 1.3%(Range 0.4 2.0%)Kriaras I,Michalopoulos A,Turina M,Geroulanos S.Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery.SSI的微生物学 手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌 手术手术 常见致病菌常见致病菌 所有移植物,或假体的植入术 心脏 神经外科 乳腺 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌 眼科 资料有限;但在前节切除术,玻璃体切除术等常用 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌 骨科 全关节置换术
10、 闭合性骨折或应用骨钉,骨板,其他内固定装置,无移植物或装置的功能修复手术 创伤 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌 SSI的微生物学 手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌 手术手术 常见致病菌常见致病菌 非心脏胸科手术 胸外科手术(肺叶切除术,肺切除术,肺楔形切除,其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;肺炎链球菌;革兰阴性杆菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌 阑尾切除术 革兰阴性杆菌;厌氧菌 胆管 结肠直肠 胃十二指肠 头颈部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科 革兰阴性杆菌;肠
11、球菌;B族链球菌;厌氧菌 泌尿科 如果尿液无菌,抗生素可能无效 革兰阴性杆菌 预防性抗生素 使用何种抗生素 抗生素 vs.安慰剂 1GC vs.2GC 2GC vs.3GC 氨基糖甙类抗生素的作用 万古霉素的作用 何时使用 疗程如何 预防性抗生素 Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations meta-analysis of thirty years of clinical trials by Bruce Kreter and Mark Woods J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:590-9 仅入选
12、前瞻性,随机,盲法,及对照研究 预防性抗生素 Versus 安慰剂对照 0.11101001000Goodman1986,OxacillinGoodman1968,PCNG/StrepFekety 1969,PCN GFekety 1969,MethicillinFong 1979,MethicillinSummaryOdds RatioOdds Ratio预防性抗生素较优预防性抗生素较优 安慰剂较优安慰剂较优 头孢唑啉 Versus 头孢呋肟或头孢孟多 0.1110100Slama 1986,CefamandoleKaiser 1987,CefamandoleGeroulanos1987,C
13、efuroximeGentry 1988,CefuroximeGentry 1988,CefamandoleConklin 1988,CefuroximeDoebbelling1990,CefuroximeSummary OddsRatioOdds Ratio2GC较优较优 1GC较优较优 心脏外科的预防性抗生素 结论 预防性抗生素 安慰剂 SSI减少5倍 2GC(头孢孟多和头孢呋肟)头孢唑啉 SSI降低1.5倍 预防性抗生素 48小时无益 心脏外科中2GC vs.3GC 头孢曲松,2 gm单剂 vs.SSI相似 头孢孟多,多剂量 头孢曲松 vs.SSI相似 头孢孟多 Badel P,Schm
14、uziger M.Anti-infection prophylaxis in cardiac surgery:comparison of single-dose ceftriaxone and cefamandole in repeat doses Schweiz Rundsch Med Prax.1989 May 30;78(22):643-5 Neidhart P,Velebit V,Gunning K,Suter PM.A comparative study of cefamandole and ceftriaxone as prophylaxis in cardiac surgery.
15、Infection 1990 Mar-Apr;18(2):101-4.氨基糖甙的作用 Efficacy of cefazolin,cefamandole,and gentamicin as prophylactic agents in cardiac surgery:results of a prospective,randomized,double-blinded trial in 1030 patients by Allen B.Kaiser,et al Ann.Surg 1987;206:791-7 氨基糖甙的作用 预防性抗生素 胸骨正中切口的患者 胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者
16、血管供体部位感染(%)头孢唑啉 255 3(1.2)239 4(1.7)头孢唑啉 庆大霉素 253 6(2.4)*236 2(0.8)头孢孟多 259 2(0.8)246 0(0)头孢孟多 庆大霉素 263 0(0)*242 0(0)所有头孢唑啉组 508 9(1.8)*475 6(1.3)*所有头孢孟多组 522 2(0.4)*488 0(0)*联合庆大霉素 516 6(1.2)478 2(0.4)不联合庆大霉素 514 5(1.0)485 4(0.8)总计 1030 11(1.1)963 6(0.6)氨基糖甙的作用 结论 心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用 头孢孟多 头孢唑啉 针对胸骨和血管供体部位的深部感染 CABG中预防性抗生素的药代动力学研究 头孢呋肟(n=30)每日一次 体外循环过程中加用一剂 单一剂量 血清水平 2 mg/L x 8 hr 万古霉素(n=30)每日一次 体外循环过程中加用一剂 单一剂量 血清水平 4 mg/L x 24 hr 结论结论:单一剂量的头孢呋肟单一剂量的头孢呋肟(3 g 或或 1.5 g)或万古霉素或万古霉素(1.5 g)可以使血清浓度可
