1、第五章第五章 外感热病的常用诊法外感热病的常用诊法 外感热病的诊断方法，即是诊察收集外感热病病情资料的基本方法，包括望、闻、问、切“四诊”。根据外感热病的临床特点，外感热病的常用诊法主要是望神色、面色、望舌验齿、望咽喉、察斑疹白以及脉诊、腹诊、辨常见症状等。一、望神色一、望神色 包括察神气，观肤色 通过望诊辨别正气的盛衰、邪气的轻重。（一）察神气 1得神 2失神 3假神 （二）望面色 1面青青主寒瘀痛惊风 2面赤赤主热证虚实分 3面黄面黄主虚又主湿 4面白白主虚寒亡脱证 5面黑黑主肾虚与寒极 痛证瘀血与水饮 6面垢面垢里热上熏蒸 二、望舌象二、望舌象 （一）辨舌 辨舌是诊断外感热病的一种重要方
2、法。通过观察舌象的变化，可以判断感邪的性质，病变的浅深，津液的盈亏，正气的虚实等。舌象变化包括舌质和舌苔两个部分，所以舌诊的内容包括辨舌质和舌苔两部分，主要是通过对其形态、色泽、润燥等变化的观察，1辨舌质 淡白舌舌色较正常人的淡红色浅淡，甚至全无血色者，称为淡白舌主虚证，寒证或气血两亏。红舌舌色较淡红色为深，甚至呈鲜红色者主热证。绛舌绛指深红色，即较红舌更深的红色，称为绛舌主病有外感与内伤之分。紫舌舌质色紫，即为紫舌，较舌绛其色更深且暗主病有寒热之分。青舌舌色如皮肤上暴露之“青筋”，缺少红色，古书形容如水牛之舌主寒凝、阳郁和瘀血。2辨舌苔 主要观察舌苔的色泽、润燥、厚薄等 白苔 一般常见于表证
3、、寒证，在特殊情况下，白苔也主热证 黄苔 一般主里证、热证 灰苔 灰苔即浅黑色，常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。黑苔 黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。标志着病情危重。3辨舌态 舌体强硬 舌体短缩 舌卷囊缩 舌体痿软 舌斜舌颤 舌体胀大 舌体吐弄 舌纵难收 （二）验齿 验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡 叶天士说：“温热病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”1牙齿润燥 2齿缝流血 3.齿瓣 4.齿垢 5牙态 三、望咽喉三、望咽喉 咽喉是肺、胃之门户，为呼吸、
4、进食之要冲，观察咽喉的异常变化，可以反映许多脏腑的病变，尤其是对肺、胃、肾的病变。（一）辨红肿溃烂 1咽喉红肿疼痛，甚则溃烂或有黄白色脓点 2咽喉漫肿，色淡红 3咽喉腐烂，周围红肿 （二）辨伪膜 伪膜指溃烂处上覆白腐，形如白膜，故曰伪膜。1若伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此属胃热，证较轻。2伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生，此属重证，多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成。四、辨斑疹四、辨斑疹 1斑疹的形态 斑是指皮疹点大成片，平摊于皮肤表面，有触目之形，而一般无碍手之质，压之斑色不退，消退后无皮屑脱落。疹是皮疹点小呈琐碎小粒，形如粟米状，突出皮肤表面之上，抚之碍手，压之则
5、退色，疹子消退时有皮屑脱落。2斑疹的分布 斑的发生，多先起于胸腹，继而分布于四肢。疹的发生有多种形式 3斑疹形成的病机 陆子贤说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”4斑疹透发的前兆 在发斑前可见身壮热，烦躁不安，手足发冷，闷瞀，耳聋，舌红绛，脉伏等症状，为发斑之征 在出疹前则每见发热，烦躁，面红目赤，胸闷，咳嗽等症状，为出疹先兆 5斑疹诊察要点 叶天士说：“斑疹皆是邪气外露之象”观察色泽雷少逸说：“红轻，紫重，黑危”辨别形态 余师愚说：“苟能细心审置，神明于松浮、紧束之间，决生死于临证之顷。”注意疏密 叶天士称斑疹“宜见不宜见多”结合脉证 动态变化 6斑疹的治疗 斑为阳明热毒清胃泄热，凉血化斑
6、疹为太阴风热宣肺达邪，清营透疹 辨白陪 1形态 白陪是在皮肤上出现的一种细小疱疹，小如粟米，色白若珍珠，高出于皮肤，扪之碍手，一般内含有白色透明浆液，故外观晶莹 2分布 白陪一般多分布于颈、胸、腹部，四肢较少见，头面部更少见，消退时可有细小的皮屑脱落。3成因 湿热性病邪久羁或寒湿之邪热化，留恋气分，酝酿日久者，一般不见于病之初起 4透发 随发热与出汗而向外透发，反复多次。一般在透发之前，每因湿热郁蒸，郁阻气机，而有胸闷不舒等症，白陪透发之后，病邪有外达之机，胸闷等症状也可暂时得以减轻。5意义 辨证候性质 湿热久羁气分 辨津气盛衰 晶陪为津气充足，正能胜邪，邪透外达之佳象；枯陪属津气衰竭，正不胜
7、邪，邪气内陷的危象 6治疗 透热祛湿，宣畅气机 五、辨常见脉象五、辨常见脉象（一）常见脉象（一）常见脉象 浮脉浮脉 主表证主表证，亦主虚证亦主虚证。数脉数脉 主热证主热证。洪脉洪脉 主气分热盛主气分热盛。实脉实脉 主实证主实证。滑脉滑脉 主痰饮主痰饮，食滞食滞，实热实热。弦脉弦脉 主肝胆病主肝胆病，诸痛诸痛，痰饮痰饮，疟疾疟疾。促脉促脉 主阳盛实热主阳盛实热，气血痰饮宿食停滞气血痰饮宿食停滞，亦主肿痈亦主肿痈。（二）其他脉象 沉脉 主里证，有力为里实，无力为里虚。迟脉 主寒证。有力为实寒，无力为虚寒 紧脉 主寒、痛、宿食。缓脉 主湿病 牢脉 主阴寒内实，疝气癥瘕。濡脉 主湿，多为湿邪为患的征象
8、。伏脉 主实邪内闭，厥证，也主痛极。动脉 主痛，惊。结脉 主阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚。代脉 主脏气衰微，风证痛证，七情惊恐，跌打损伤。（三）常见虚脉 微脉 主阳衰少气，阴阳气血诸虚。细脉 主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。虚脉 主虚证。涩脉 主伤精，血少，气滞血瘀，挟痰，挟食。疾脉 主阳极阴竭、元气将脱。六、辨常见症状六、辨常见症状（一）发热 发热一般指体温升高，是各种外感热病发病过程中必具的主症。很多因素可以导致发热，而外感热病的发热是由于感受外邪，导致机体正气抗邪，邪正相争，机体抵御外邪的一种全身性的反应。1发热恶寒 发热的同时伴有恶寒，可表现为恶寒重而发热轻或发热重而恶寒轻 2寒热往来
9、寒热往来指恶寒和发热交替出现，往来起伏如疟，定时或不定时发作，提示邪在半表半里，少阳枢机不利 3壮热壮热指通体皆热，热势炽盛，不恶寒但恶热。主要见于寒邪入里化热化火，或温邪由表传里，邪正剧争，里热蒸腾而致。4日晡潮热日晡潮热指热势于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于下午35时，日晡潮热指发热于下午35时为甚。多为热结肠腑，阳明腑实所致。5身热不扬身热不扬指身热稽留但热象不显，即自觉热势不盛，初扪肌肤不觉其热，但扪之稍久则觉灼手。为湿热病邪蕴阻卫气，湿重于热，湿遏热于内，热势不能外达，湿蕴热蒸所致。6身热夜甚身热夜甚指身发热，入夜后热势更甚，为热入营分、劫灼营阴，甚至深入血分之征象，见于热入营血分
10、之证。7夜热早凉夜热早凉指入夜即发热，至天明时热退身凉，同时热退时身体并无汗出。可见于温病后期，为余邪留伏阴分之征。8低热低热指身热而热势低微，一般见于外感热病后期，为阴伤虚热之征象 （二）汗出异常 汗出异常，是指当有汗时无汗，或不当出汗时出汗，或汗出过多，或局部汗出等出汗不正常现象。1无汗无汗即皮肤干涩不润，无明显汗液。见于外感热病初起，为邪袭卫表，郁遏阳气，闭塞腠理所致。热病极期，为热入营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源。2时有汗出时有汗出指汗随热势起伏而时出，一般表现为热盛而汗出，汗出热减，继而复热。外感热病初起，多为表虚而外感风寒；若由湿热中阻则多为湿热郁蒸之象，3大汗大汗指全身大量
11、汗出。可见于阳明气分邪热炽盛，蒸腾内外，迫津外泄或亡脱证 4战汗战汗指病人突然先出现恶寒战栗，全身大汗淋漓，汗出后热势骤降，为邪正剧烈相争，正气奋起鼓邪外出之征，是疾病发展的转折点。5局部汗出局部汗出指出汗部位局限，或左半身或右半身，或上半身或下半身，或头汗或仅手足心汗。半身汗出、或左或右，可因寒湿内阻或气血亏虚，津液输布障碍造成 （三）口渴 口渴是外感热病的常见症状之一，其发生原因主要在于津液不足或津液不布 1口微渴口微渴指口渴程度较轻。2口渴欲饮口渴欲饮指口渴明显而欲饮水，多为热盛伤津的表现，但口渴程度及喜冷喜热不同，其所主病证也各有不同。3口渴不欲饮口渴不欲饮指口虽渴却不欲饮水，或饮之不
12、舒。多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致 4口干，但欲漱水而不欲咽口干，但欲漱水而不欲咽属内有瘀血 5口苦而渴口苦而渴多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证 （四）口味异常 口味异常是指患者口中有异常的味觉或气味。1口淡乏味多见于寒湿性质或湿热性外感热病的初起，为湿邪中阻之象，2口腻无味口腻无味指口中粘腻无味。为湿邪偏盛，困阻中焦脾胃 3口甜粘腻口甜粘腻指口中发甜，吐出浊厚涎沫。系脾胃湿热。4口苦口苦指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑，热毒内蒸，胆火上扰所致 5口中泛酸口中泛酸指口中时有酸味上泛。属肝胃蕴热。6口臭口臭指口中秽气喷人。每为胃热炽盛，多见于阳明邪
13、热亢盛而化火者 7口咸口咸指口中有明显的咸味。多属肾病及寒证。（五）呕恶 呕恶指呕吐与恶心，是胃气失于和降而上逆的表现，1恶心呕吐指具有明显的恶心呕吐症状。在外感热病中，可由寒、热、湿、痰饮、水饮等病因引起。2呕吐清水、痰涎指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之象 3呕吐酸腐指呕吐物有明显的酸腐气味，多属伤食，为饮食停滞之象，4呕吐如喷指呕吐频繁，并呈喷射状，且发生急骤，恶心不明显，多为内火亢盛，扰及神明，火邪引动肝风犯胃所致 5干呕气逆指干呕而无呕吐物，又称“哕”。（六）胸胁不适 胸胁不适是指在胸和两胁部位有胀满疼痛等不适感，或胀痛并见，或但痛不胀，或但胀不痛等。1
14、胸部疼痛胸部疼痛多为心肺之病，外感热病中可由外邪侵袭和痰饮、瘀血等所致。2胸膈疼痛指胸膈部位疼痛，多由邪犯胸膈所致。3胁肋疼痛两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，可因寒、热、湿邪以及气滞、瘀血、痰饮等病邪阻滞肝胆而引起 （七）脘腹不舒 脘腹归于中下二焦，包括胃和大小肠。外感热病过程中发生脘腹胀痛，多由外邪直中或气机失调所致，并与湿浊、痰饮、食滞、瘀血等因素有关 1脘腹冷痛指胃脘部冷痛，遇热则减。多由寒邪凝滞和阳气亏虚，气血郁滞所致 2胃脘满痛指胃脘部痞满疼痛，多由湿热痰浊或食滞内阻，气机郁滞所致 3胸闷脘痞指胸脘痞闷不畅 4脘腹胀痛指脘腹胀满疼痛，多为邪阻中焦，气机郁滞，脾胃升降失司所致 5腹痛阵
15、作多由肠腑气机阻滞引起 6腹满硬痛多为阳明热结肠腑之象 7少腹硬满疼痛多为下焦瘀热搏结之象，即下焦蓄血证 （八）大便异常 在外感热病过程中，由于各种原因，经常出现大便在性状、颜色、次数、便量等方面的异常 1大便秘结指排便时间延长（冷热）2大便泄泻指大便便次增加，便下稀溏，甚至如稀水状 （九）小便异常 外感热病过程中，常见到小便的异常改变，主要表现在小便的颜色、次数、便量等方面，病因可有寒、热、湿邪所致，病机主要为阳虚、津亏或湿困等，病位主要责之于肺、小肠、膀胱。1小便清长指小便色清量多。外感热病中发生小便清长多由于寒邪凝聚或阳气虚衰，阳不化水所致 2小便不利指小便排尿困难，尿量减少，甚至小便闭
16、塞不通 （十）神志异常 神志异常是指心神失主，而有不同程度的意识丧失、语言错乱、行为失常等表现 1烦躁不安表现为心中烦乱，心神不安，并可伴有手足躁扰等症。多为温病热入气分或营血分。热病后期亦可见心烦不寐。2神志昏蒙指精神悒郁，表情淡漠，神志痴呆，意识模糊，语言不清，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚则昏迷嗜睡，但呼之能应。为气分湿热酿痰，痰浊蒙闭清窍，心神失用所致。3神昏谵语简称昏谵。指神志不清，或意识丧失，语无伦次，或胡言乱语。多见于热扰心神或热闭心包之证 4昏愦不语指意识完全丧失，昏睡不醒，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是昏迷程度最深者。本症多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或为瘀热闭阻心包而致机窍堵塞之象 5突然昏迷指猝然间昏迷，不省人事。多见于闭证及脱证（十一）动风 动风是指筋脉拘急，肢体拘挛强直或手足抽搐的症状，又称为痉症、痉挛或抽筋。1实风内动实风内动临床特征是发作急骤，手足抽搐频繁有力，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭。多见于外感热病病程中，邪热炽盛，燔灼肝经，津液受烁所致 2虚风内动虚风内动临床特征是手足震颤或徐徐蠕动，或肌肉瞤动。多见于外感热病后期
