1、慢性心力衰竭的护理慢性心力衰竭的护理 疑难护理病例讨论 崂山急诊内科 2016.7 心衰概述 慢性心衰的总发病率0.5-2%，发达国家达10%慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最重要的死亡原因 半数4年内死亡，重症患者半数1年内死亡 病例汇报 一般情况：张某，女性，81岁 主诉：胸闷憋气5天 现病史：于5天前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴乏力，咳嗽，咳痰困难，伴双手、双下肢水肿，自行吸氧未好转，2天前憋气加重，不能平卧，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院 既往史：冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 主要诊断：心力衰竭 病例汇报 查体：患者神志清，双肺呼吸音粗
2、，可闻及干湿性啰音，心率85次/分，律齐，血压154/93mmHg，双下肢水肿 辅助检查 D二聚体2600ng/ml 肌红蛋白347ng/ml B型脑利尿钠肽3030pg/ml 尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L 辅助检查 胸部CT:右肺多条片影，考虑炎症可能性大，双侧少量胸腔积液可能性大，心影增大 超声心动图：心肌梗死后改变，左室舒张与收缩功能减低，肺动脉高压 下肢B超：右侧股浅动脉闭塞，左下肢皮下水肿 治疗 入院后给予呋塞米利尿，爱倍扩血管，地高辛强心，凯韦可抗感染，枢维新平喘，科素亚降血压，糖适平降糖 病情变化 2016.5.28血钾2.59mmol/L,给予枸橼酸
3、钾30mltid；B型脑利尿钠肽5000pg/ml；体温38.5 2016.6.3出现腹泻 给予培菲康 2016.6.9出现抽搐，牙关紧闭，频繁眨眼，给予鲁米那钠100mg肌肉注射，持续30秒-7分钟缓解监护示频发室早，血钾2.46mmol/L,给予枸橼酸钾40mltid,10%氯化钾7.5ml入液 病情变化 6.1511:30呼吸心率逐渐下降，立即给予肾上腺素，可拉明静脉推注，无效，给予心肺复苏，请麻醉科气管插管，应用呼吸机辅助呼吸，复苏成功，于15：30转重症监护室进一步治疗 讨论主题 1.下肢深静脉血栓的护理 2.心衰病人的液体及电解质管理 3.癫痫发作的护理 4.皮肤粘膜的护理 下肢深
4、静脉血栓(DVT)崂山普外科 定义 下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。DVT病因 静脉内膜损伤：静脉内膜损伤：静脉内注射刺激性药物和高渗溶液；静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片损伤；骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折和盆腔手术 血流缓慢血流缓慢：血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素（卧床或者麻醉后缺乏下肢肌对静脉的挤压作用）血液高凝状态血液高凝状态：各种大型手术是引起血液高凝状态的常见原因。（脾切除术后血小板增加；烧伤或者严重脱水增加血液凝固性；癌细胞释放的物质增加血液凝固性；避孕药、止血药、脱水剂的使用增加血液凝固性）高危人群 高危人群如果没
5、有预防措施,患小腿DVT的机会为40%80%髋部骨折及术后 下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的 原发下肢血管疾病 高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 临 床 表 现 疼痛疼痛：最早出现的症状 肿胀肿胀：最常见的症状：下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成 浅静脉曲张（后遗症）浅静脉曲张（后遗症）：深静脉血栓形成后的继发反应 检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 分型 周围型周围型 中央型中央型
6、 混合型混合型 周围型 中央型 混合型 股白肿 股青肿 DVT并发症 肺栓塞 出血 肺栓塞 肺栓塞的临床表现 急性肺栓塞的急救处理 立即 平卧 避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 报告医生 同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护 配合 医生抢救 急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术 现代护理的发展方向防治结合 预防在先预防在先 加强评估加强评估 及时处理及时处理 基本预防 抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 避免脱水 戒烟戒酒 控制血糖血脂 多作深呼吸及咳嗽动作 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 鼓励
7、患者主动活动 尽早下床 物理预防 遵医嘱应用：足底静脉泵间歇充遵医嘱应用：足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜气加压装置梯度压力弹力袜 下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防方法 梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（
8、IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）药物预防 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH 慎用止血药慎用止血药 DVT护理措施 绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效 溶栓护理 DVT护理措施 并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。
9、同时监测凝血酶原时间、出凝血时间 为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注 观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）DVT治疗新进展 导管溶栓治疗 腔静脉滤器联合溶栓治疗 心衰患者的液体及电解质管理心衰患者的液体及电解质管理 崂山重症监护室 心衰的症状心衰的症状 左心衰：肺循环淤血、心排血量降低：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 右心衰：体循坏淤血，腹部纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流症阳性，肝脏肿大，水肿，胸水，腹水，紫绀 液体潴留的评估液体潴留的评估 症状：劳力性呼吸困难，
10、端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（容量超载最可靠的体征），双下肢或全身水肿，胸水、腹水。辅助检查：肺部罗音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高 准确记录出入量准确记录出入量 正常成人每日水的出入平衡量 来源量（来源量（ml）摄入量（摄入量（ml）排除器官排除器官 排出量（排出量（ml）饮水或饮料 1200 肾脏（尿）1500 食物 1000 肺（呼吸）500 内生水 300 皮肤（蒸发）350 大肠（粪便）150 合计 2500 合计 2500 监测体重监测体重 每日测定体重以及早发现液体潴留
11、如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量 限钠限水限钠限水 心衰患者的潴钠能力很强，应严格限制钠的摄入 避免含钠较高的食物 钠盐摄入：轻度心衰23g/d 中重度心衰2g/d 严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应7mmol/L),立即行CRRT治疗 心衰液体管理注意事项心衰液体管理注意事项 滴速：严格控制输液速度，心脏病人2030gtt/min，严重心衰病人：成人20gtt/min,婴儿10gtt/min 密切监测尿量、体重、血钾等电解质 负平衡的管理：应用强效排钠利尿剂时不要过度控制钠盐的摄入，否则可导致低钠血症 监测体重：早餐前、穿相同衣服
12、、排空二便，通常使体重每日下降0.51kg左右 心衰液体管理注意事项心衰液体管理注意事项 难治性心衰患者严格控制液体入量：24h总入量宜控制在1500m.24h补液量宜控制在补液量+800ml 每日出入量应依据床旁胸片所示肺水肿程度而定 心衰液体管理注意事项心衰液体管理注意事项 利尿剂的剂量应根据病人每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加0.5kg/d，则要增加利尿剂的剂量 利尿的治疗目标是消除液体潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿的消失）癫痫的护理癫痫的护理 崂山神经内科 护理措施 一、一、保持呼吸道通畅 1.病人抽搐时，先解开病人领口，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠，
13、阻塞呼吸道同时取平卧头侧位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要时使用通气道支持呼吸 2.遵医嘱予以解痉药物，（如鲁米那钠），必要时监测血氧饱和度和血气分析 3.给予低流量吸氧，及时吸痰 4.保证充足水分摄入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度 防止外伤的发生 1.嘱病人有前期症状时立即平卧 2.癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止外伤和脱臼 3.癫痫发作时，用纱布包着压舌板塞入臼齿处，防止舌咬伤 4.尽量使病人平卧，移开一切可能伤害病人的物体 5.遵医嘱应用抗惊厥药 6.癫痫持续状态加用床档，烦躁者必要时约束肢体 7.反复发作及恢复期病人应有人陪伴，并注意让病人充分休息 生活护理 1.定时定量给
14、予病人鼻饲，保证充足营养和水分摄入，并注意保持口腔清洁 2.掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染 3.着宽松肥大棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整 4.保持会阴清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身，按摩 5.给病人进行生活护理，注意提供隐蔽舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒 家庭急救措施家庭急救措施 1.有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人 2.有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其平躺于地面，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作
15、时对身体的伤害。3.迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。4.不要灌药，防止窒息。不要去掐患者的人中？，这样对患者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。5.癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作或频繁发作时应迅速把患者送往医院。呼吸道及皮肤粘膜的管理呼吸道及皮肤粘膜的管理 崂山急诊内科 呼吸道的管理 口腔护理 有无痰鸣音 呼吸困难 有无减轻 痰液的观察 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 给氧后发绀给氧后发绀 有无改善有无改善 呼吸道的管理 口腔护理 患者在第一次抽搐时口腔粘膜
16、发生了咬伤，对于这一点我们应该怎样护理呢？口腔护理 评估 如果较深，无法自行愈合，需请口腔科给予缝合 如果较浅，可以给予漱口水漱口，贝复新bid涂创面 检查有无松动的牙齿 吸痰时使用通气道 肛周护理 患者于入院10天后发生了腹泻，进而发生了肛周发红，甚至破溃，我们应该如何来护理呢？肛周护理 去除腹泻的原因 红肿早期可以使用液体敷料喷涂 如有破溃可以清洁后给予造口粉涂抹，再此基础上喷涂液体敷料 如有表面发黄，有感染迹象，可以使用银离子+水胶体覆盖 皮肤护理 患者水肿，大小便失禁，喜半卧位，血糖高，我们应该怎么做好皮肤护理呢？皮肤护理 预防为主，根据皮肤的情况随时调整护理方案 加强营养 翻身 使用气垫床 做好健康宣教 使用适宜的敷料
