1、工伤认定申请书模板 申请人：xxx， 性别x，xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码。xxx，是xx公司职工。 联系 xxxxx。 被申请人：xx公司，地址：xxx。 法定代表人：xxx任xx职务联系 ：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于x202x年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据工伤保险条例第x条的规定，申请人的受
2、伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：xx - 申请人：xxxx 被申请人：xxx. 法定代表人：xxx 委托代理人：xxx 请求事项： 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由： xxx县土地征用整理储藏中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑，在整理过程中，xx建筑于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人：xx 第3页 共3页
