1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 viral myocarditis 心力衰竭病例讨论心力衰竭病例讨论 心内科心内科 袁方袁方 课时目标课时目标【掌握掌握】1 1慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的诱因诱因、评估重点评估重点、主要护理问题及护理主要护理问题及护理措施措施、保健指导保健指导；2 2急性肺水肿的临床表现与处理急性肺水肿的临床表现与处理。【熟悉熟悉】慢性心力衰竭的病因、慢性心力衰竭的病因、临床表现、心功能分级、有关临床表现、心功能分级、有关检查及治疗要点。检查及治疗要点。【了解了解】心力衰竭的临床分类、发病机制、诊断要点、预后。心力衰竭的临床分类、发病机制、诊断要点、预后。患者男性，患者男性，23岁
2、。半年前于“感冒”后出岁。半年前于“感冒”后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近一月现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近一月经经 常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚大常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚大便后便后 又出现呼吸困难并加重，不能平卧，又出现呼吸困难并加重，不能平卧，咳咳 嗽，嗽，咳泡沫样痰及粉咳泡沫样痰及粉 红色血色痰而就诊入院。红色血色痰而就诊入院。病例分析病例分析 T37.50C、P130次次/分、分、BP120/70mmHg，R30次次/分分,明显发绀，大汗，端坐呼吸。明显发绀，大汗，端坐呼吸。颈静脉颈静脉怒张，心界扩大，第一心音减低和心动过速；心怒张，心界扩大，第一心音减低和心动过速；心尖
3、区可闻及尖区可闻及级收缩期杂音及舒张期奔马律；级收缩期杂音及舒张期奔马律；双肺布满中小水泡音及哮鸣音双肺布满中小水泡音及哮鸣音；肝肿大、肝；肝肿大、肝颈静脉返流征阳性；双下肢轻度水肿。颈静脉返流征阳性；双下肢轻度水肿。实验室检查：血、尿、粪常规均正常；实验室检查：血、尿、粪常规均正常；肝、肾功能正常肝、肾功能正常 病例分析病例分析 心电图提示有窦性心动过速伴不同程度的心电图提示有窦性心动过速伴不同程度的ST-T缺血性缺血性改变，同时伴有频发室性早搏；改变，同时伴有频发室性早搏；X胸片呈普大型心脏，胸片呈普大型心脏，心胸比率心胸比率0.66；心脏多普勒检查示心腔均扩大，其中；心脏多普勒检查示心腔
4、均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；EF（心脏输出（心脏输出量）在量）在29%病例分析病例分析 诊断：扩张型心肌病诊断：扩张型心肌病 全心衰竭全心衰竭 急性左心衰发作急性左心衰发作 病例分析病例分析 诊诊 断断 依据依据 有扩张性心脏病基础有扩张性心脏病基础 有全心衰竭表现有全心衰竭表现 有引起急性发作的诱因有引起急性发作的诱因 有急性左心衰的临床表现有急性左心衰的临床表现 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）定义：是由于各种器质性或功能性心脏疾定义：是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈或射血能力而导
5、致的病损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。一种复杂的综合征。急性急性 按其发展速度按其发展速度 慢性慢性 左心衰竭左心衰竭 按其发生的部位按其发生的部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 1 1基本病因基本病因：原发性心肌损害：原发性心肌损害：心脏负荷过重：容量负荷心脏负荷过重：容量负荷/压力负荷压力负荷 2 2可能诱发或加重心力衰竭的因素：可能诱发或加重心力衰竭的因素：（1 1）感染）感染 以呼吸道感染为最常见。以呼吸道感染为最常见。（2 2）身心过劳）身心过劳 （3 3）严重心律失常）严重心律失常 快速型心律失常快速型心律失常 （4 4）血容量增
6、加）血容量增加 （5 5）其他）其他 药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。慢性心力衰竭慢性心力衰竭 定义：定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，由于左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍引起肺循环由于左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍引起肺循环
7、压力骤然升高而导致急性肺水肿。压力骤然升高而导致急性肺水肿。急性心力衰竭急性心力衰竭 基本病因：基本病因：与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心脏感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心脏瓣膜性反流；瓣膜性反流；其他，其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）、如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）、输液输液过多、过快等。过多、过快等。急性心力衰竭急性心力衰竭 呼吸困难呼吸困难 心输出心输出量不足量不足 体循环体循环淤血淤血 肺循环肺循环淤血淤血 劳力
8、性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发呼吸困难夜间阵发呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 气体交换受损气体交换受损 活动无耐力活动无耐力 病理生理与其临床表现的关系病理生理与其临床表现的关系 呼吸困难呼吸困难 心输出心输出量不足量不足 体循环体循环淤血淤血 肺循环肺循环淤血淤血 肺水肿肺水肿 病理生理与其临床表现的关系病理生理与其临床表现的关系 呼吸困难呼吸困难 心输出心输出量不足量不足 体循环体循环淤血淤血 肺循环肺循环淤血淤血 肺水肿肺水肿 体液过多体液过多 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 水肿水肿 肝肿大压痛肝肿大压痛 肝功能异常肝功
9、能异常 病理生理与其临床表现的关系病理生理与其临床表现的关系 呼吸困难呼吸困难 心输出心输出量不足量不足 体循环体循环淤血淤血 肺循环肺循环淤血淤血 肺水肿肺水肿 活动无耐力活动无耐力 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 水肿水肿 肝肿大压痛肝肿大压痛 肝功能异常肝功能异常 皮肤苍白皮肤苍白 发绀发绀 疲乏无力疲乏无力 失眠嗜睡失眠嗜睡 尿量尿量 心源性心源性休克休克 体液过多体液过多 潜在并发症潜在并发症:病理生理与其临床表现的关系病理生理与其临床表现的关系 呼吸困难呼吸困难 心输出心输出量不足量不足 体循环体循环淤血淤血 肺循环肺循环淤血淤血 肺水肿肺水肿 颈静脉怒张颈静脉
10、怒张 肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征 水肿水肿 肝肿大压痛肝肿大压痛 肝功能异常肝功能异常 皮肤苍白皮肤苍白 发绀发绀 疲乏无力疲乏无力 失眠嗜睡失眠嗜睡 尿量尿量 心源性心源性休克休克 病理生理与其临床表现的关系病理生理与其临床表现的关系 I I级：病人患有心脏病但体力活动级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。不受限制。级：心脏病病人体力活动级：心脏病病人体力活动轻度受限。轻度受限。级：心脏病病人体力活动级：心脏病病人体力活动明显受限明显受限。IVIV级：心脏病病人级：心脏病病人不能从事任何活动。不能从事任何活动。休息时亦有症状，休息时亦有症状，体力活动后加重。体力活动后加重。心功能分级心功能
11、分级(NYHA,1928)左心衰竭时可有肺门阴左心衰竭时可有肺门阴影增大、肺纹理增加等影增大、肺纹理增加等表现；右心衰竭的病人表现；右心衰竭的病人可见右心室增大，有时可见右心室增大，有时伴胸腔积液表现。伴胸腔积液表现。1胸部胸部X线检线检查查 2超声心动图超声心动图 3心电图检查心电图检查 4心导管检查心导管检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 提示心腔大小变化、心提示心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。瓣膜结构及功能情况。利用利用M M型、二维、多普型、二维、多普勒超声技术判断心脏的勒超声技术判断心脏的收缩功能和舒张功能。收缩功能和舒张功能。实验室和其他检查实验室和其他检查 1胸部胸部X线
12、检查线检查 2超声心动图超声心动图 3心电图检查心电图检查 4心导管检查心导管检查 可有左心室肥厚劳损、可有左心室肥厚劳损、右心室肥大等心电图改右心室肥大等心电图改变。变。1胸部胸部X线检查线检查 2超声心动图超声心动图 3心电图检查心电图检查 4心导管检查心导管检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 测定肺毛细血管楔压测定肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）、心排出量）、心排出量（COCO）、心脏指数（）、心脏指数（CICI）、）、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）。其中）。其中PCWPPCWP反映左心功能状况，反映左心功能状况，CVPCVP反映右心功能状况。反映右心功能状况。1胸部胸部X
13、线检查线检查 2超声心动图超声心动图 3心电图检查心电图检查 4心导管检查心导管检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 （一）病因治疗（一）病因治疗 1去除基本病因去除基本病因 2去除诱发因素去除诱发因素 治治 疗疗 治治 疗疗 （二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 1.1.休息及镇静剂的应用休息及镇静剂的应用 2.2.控制钠盐摄入控制钠盐摄入 3.3.水分的摄入水分的摄入 4.4.利尿剂的应用利尿剂的应用 5.5.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 治治 疗疗 （三）加强心肌收缩力（三）加强心肌收缩力 1.洋地黄类药物的应用洋地黄类药物的应用 2.非强心甙类正性肌力药非强心甙类正性肌力药 心衰
14、会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力 利尿剂利尿剂,ACE 抑制剂抑制剂 好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物 受体受体阻滞剂阻滞剂 限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量 限制速度限制速度 最小 地高辛地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑 治治 疗疗 （四）急性左心衰竭的处理（四）急性左心衰竭的处理 （1）坐位，双腿下垂。）坐位，双腿下垂。（2）吸氧。氧气宜通过）吸氧。氧气宜通过50乙醇给氧。乙醇给氧。（3）吗啡或哌替啶。）吗啡或哌替啶。（4）强心剂。）强心剂。（5）快速利尿。）快速利尿。（6）血管
15、扩张剂。）血管扩张剂。（7）氨茶碱。）氨茶碱。（8）地塞米松。）地塞米松。护护 理理 评评 估估 （1）病史：）病史：心衰的病因和诱因心衰的病因和诱因;病程病程发展经过发展经过;心理、社会评估。心理、社会评估。（2）身体评估：）身体评估：一般状态一般状态;心肺及与心肺及与左右心衰相关的体征左右心衰相关的体征 （3）实验室及其他检查：）实验室及其他检查：重点了解重点了解胸部胸部X线检查、超声心动图、心电图检线检查、超声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分析以查等，定期检查电解质、血气分析以判断有无电解质和酸碱平衡失调。判断有无电解质和酸碱平衡失调。护护 理理 诊诊 断断 1气体交换受损气
16、体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤与左心衰竭致肺循环淤血有关。血有关。2心输出量减少心输出量减少 与扩张型心肌病心肌收与扩张型心肌病心肌收缩力减弱有关缩力减弱有关 3.活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。4体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环淤血，与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴钠、水潴 留有关。留有关。5潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒洋地黄中毒 与应用洋地与应用洋地黄过量有关。黄过量有关。护护 理理 措措 施施 （一）相关因素（一）相关因素 与左心衰竭致肺循环淤血有关。与左心衰竭致肺循环淤血有关。（二）护理目标（二）护理目标 病人呼吸困难减轻或消失病人呼吸困难减轻或消失（三）护理措施（三）护理措施 保持静脉输液通道通畅；保持静脉输液通道通畅；1气体交换受损气体交换受损 体位：取坐位，双腿下垂体位：取坐位，双腿下垂,必要时给予四肢轮扎，以减必要时给予四肢轮扎，以减少下肢静脉血液的回流少下肢静脉血液的回流,减轻心脏负担。减轻心脏负担。吸氧吸氧 给予高流量氧气吸入，一般氧流量为给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min,可提高肺泡内氧分压，使肺泡内毛细血管
