1、心系病证心系病证 第五节第五节 痫病痫病 【概说概说】一、概念一、概念 痫病痫病 是一种反复发作性神志异常的病证。临床是一种反复发作性神志异常的病证。临床亦称亦称“癫痫癫痫”，“羊痫风羊痫风”。以突然意识丧失，以突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，发则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中发出怪叫声为特征。移时苏醒，两目上视或口中发出怪叫声为特征。移时苏醒，一如常人。一如常人。发作前发作前可伴眩晕，胸闷等先兆，可伴眩晕，胸闷等先兆，发发作后作后常有疲乏无力等症状。常有疲乏无力等症状。二、沿革二、沿革 （一）痫病在（一）痫病在内经内经中属于癫疾，中属于癫疾，在在素问
2、素问奇病论奇病论中曰：中曰：“人生而有病巅疾者人生而有病巅疾者病名为胎病，此得之在母腹中时，其母病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也”，灵枢灵枢癫狂癫狂云：云：“癫疾始作，先反僵，因而脊痛癫疾始作，先反僵，因而脊痛”。提出提出“胎病胎病”、“巅疾巅疾”的病名。的病名。指出发病与先天因素有关。指出发病与先天因素有关。（二）痫病的病名最早见于（二）痫病的病名最早见于诸病源候论诸病源候论卷第四十五卷第四十五痫痫候候。（三）巢元方（三）巢元方诸病源候论诸病源候论卷三十七卷三十七癫狂候癫狂候指出指出“癫者，癫者
3、，卒发仆也，吐涎沫，口喎，目急，手足缭戾（手足拘急引缩），卒发仆也，吐涎沫，口喎，目急，手足缭戾（手足拘急引缩），无所觉知，良久乃苏。无所觉知，良久乃苏。”还论述了不同病因所引起的痫病，并还论述了不同病因所引起的痫病，并将其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等。将其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等。（四）唐（四）唐孙思邈的孙思邈的千金要方千金要方首次提出了癫痫的病名。首次提出了癫痫的病名。（五）宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。（五）宋金时代，对本病的发病机理阐述较深刻。宋宋陈无择陈无择三因极三因极病证方论病证方论癫痫方论癫痫方论指出多种因素导指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。致脏气不平，
4、阴阳失调，神乱而病。宋宋严用和对痫证根据叫声特点按五畜五脏分类，严用和对痫证根据叫声特点按五畜五脏分类，济生济生方方癫痫论治癫痫论治：“夫癫痫病者夫癫痫病者一曰马痫，作马嘶鸣，应一曰马痫，作马嘶鸣，应乎心；二曰羊痫，作羊叫声，应乎脾；三曰鸡痫，作鸡叫声，乎心；二曰羊痫，作羊叫声，应乎脾；三曰鸡痫，作鸡叫声，应乎肝；四曰猪痫，作猪叫声，应乎肾；五曰牛痫，作牛吼声，应乎肝；四曰猪痫，作猪叫声，应乎肾；五曰牛痫，作牛吼声，应乎肺。此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。应乎肺。此五痫应乎五畜，五畜应乎五脏者也。”金元金元朱丹溪朱丹溪丹溪心法丹溪心法痫痫强调痰迷心窍引发。强调痰迷心窍引发。（六）（六）临证指
5、南医案临证指南医案癫病癫病按语中说按语中说：“痫之实者，用五痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”王清任则认为痫王清任则认为痫病的发生与元气虚，病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关，和脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。并创龙马自来丹、黄芪赤风汤治之。三、讨论范围三、讨论范围 根据本病的临床表现、西医的癫痫，无根据本病的临床表现、西医的癫痫，无论原发性，或继发性，均可参照本病辨论原发性，或继发性
6、，均可参照本病辨证治治。证治治。【病因病机病因病机】一、病因一、病因 七情失调，主要责之于惊恐。七情失调，主要责之于惊恐。突受大惊大恐突受大惊大恐气机逆乱，肝肾受损，阴不敛阳而生热生风；气机逆乱，肝肾受损，阴不敛阳而生热生风；脾胃受损，精微不布，痰浊内聚，一遇诱因，痰随气逆，或脾胃受损，精微不布，痰浊内聚，一遇诱因，痰随气逆，或随火炎，或随风动，蒙闭心神清窍，是以痫证作矣。随火炎，或随风动，蒙闭心神清窍，是以痫证作矣。先天因素先天因素 母体突受惊恐母体突受惊恐气机逆乱，精伤肾亏，胎儿发育异常，出生气机逆乱，精伤肾亏，胎儿发育异常，出生后，遂易发生痫病。后，遂易发生痫病。脑部外伤脑部外伤 脑窍受
7、损脑窍受损瘀血阻络，经脉不畅，脑神失养，神志逆乱，遂瘀血阻络，经脉不畅，脑神失养，神志逆乱，遂发痫病。发痫病。其它其它 六淫之邪，或因饮食失调，食宿积痰；或因患它病后，脏腑受六淫之邪，或因饮食失调，食宿积痰；或因患它病后，脏腑受损损积痰内伏，遇劳则气机逆乱，触动积痰，生热动风，积痰内伏，遇劳则气机逆乱，触动积痰，生热动风，壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神，发为痫病。壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神，发为痫病。二、病机二、病机 （一）痫病，（一）痫病，概由痰、火、瘀为内风触动，导致脏腑概由痰、火、瘀为内风触动，导致脏腑功能失调，痰浊内阻，气血逆乱，风痰内动，清窍蒙功能失调，痰浊内阻，气血逆乱，风痰内动，
8、清窍蒙蔽而发病。本病以心脑神机失养为本，脏腑功能失调蔽而发病。本病以心脑神机失养为本，脏腑功能失调为标，而先天遗传与后天所伤为两大致病因素。其中为标，而先天遗传与后天所伤为两大致病因素。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失元神失控是病机的关键所在。控是病机的关键所在。痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，因而痫病之所以久发难愈，缠绵不止，正是由于胶固因而痫病之所以久发难愈，缠绵不止，正是由于胶固在心胸的“顽痰”所致。在心胸的“顽痰”所致。（二）痫病与五脏均有关联，但主要责之于心，顽痰（二
9、）痫病与五脏均有关联，但主要责之于心，顽痰闭阻心阳是痫病的主要病机特点。闭阻心阳是痫病的主要病机特点。心为阳居之地，痰心为阳居之地，痰乃阴凝之邪，痰邪交结于胸膈之间，则郁阻心阳，壅乃阴凝之邪，痰邪交结于胸膈之间，则郁阻心阳，壅遏气机，扰乱清窍，致发痫病。遏气机，扰乱清窍，致发痫病。（三）痫病的病机转化，决于正气盛衰及痰邪深浅，（三）痫病的病机转化，决于正气盛衰及痰邪深浅，发病初期，发病初期，痰瘀阻滞，肝郁化火生风，多以风痰闭阻，痰瘀阻滞，肝郁化火生风，多以风痰闭阻，或痰火炽盛，痫病正气尚足，痰浊尚浅，以实证为主，或痰火炽盛，痫病正气尚足，痰浊尚浅，以实证为主，易于康复；易于康复；若日久不愈若日
10、久不愈，损伤正气，首伤心脾，继损，损伤正气，首伤心脾，继损肝肾，导致心脾两虚，或肝肾阴虚，加以痰凝沉固，肝肾，导致心脾两虚，或肝肾阴虚，加以痰凝沉固，表现虚实夹杂，则治愈较难。表现虚实夹杂，则治愈较难。痫病病因病机示意图痫病病因病机示意图 七情失调七情失调 心肝气郁心肝气郁 火火 风风 饮食不节饮食不节 脾失健运脾失健运 痰痰 痰聚气逆、内痰闭阻痰聚气逆、内痰闭阻 痫病痫病 病后继发病后继发 脾气失调脾气失调 先天因素先天因素 脑部外伤脑部外伤 瘀血阻窍瘀血阻窍 【诊查要点诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据 （一）任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青（一）任何年龄、性别均可发病，但
11、多在儿童期、青春期或青年期发病，多有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。年期发病，多有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。（二）典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，项背强直，（二）典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。（三）局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而（三）局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意
12、识动作等。多数在无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。数秒至数分钟即止。（四）发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。（四）发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。（五）发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复（五）发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。发作。（六）脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘（六）脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘慢波等慢波等阳性表现，有条件做阳性表现，有条件做CTCT、磁共振等相应检查。、磁共振等相应检查。二、病证鉴别二、病证鉴别 （一）与中风病的鉴别：（一）与中风病的鉴别：典型发作痫病与中风病均典型发作痫病与中风
13、病均有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂，有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂，口舌歪斜等症，而中风病无口吐涎沫，两目上视，口舌歪斜等症，而中风病无口吐涎沫，两目上视，或病作怪叫等症。或病作怪叫等症。（二）与厥证的鉴别：（二）与厥证的鉴别：厥证除见突然仆倒，昏不知厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，而无口吐涎人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。上不难区别。（三）与痉证的鉴别：（三）与痉证的鉴别：两者都具有时发时止，四肢抽两者都具有时发时止，四肢抽搐等
14、症状，但痫病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒搐等症状，但痫病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒后如常人。而痉证发作，伴角弓反张，身体强直，后如常人。而痉证发作，伴角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，往往仍有原发疾病的存在。经治疗恢复后，往往仍有原发疾病的存在。三、相关检查三、相关检查 （一）（一）脑电图是诊断痫病的主要检查方法。对痫病发脑电图是诊断痫病的主要检查方法。对痫病发作类型的确定具有重要作用作类型的确定具有重要作用。典型发作期脑电图描记。典型发作期脑电图描记到对称性同步化棘波或棘到对称性同步化棘波或棘慢波等，可考虑为原发性慢波等，可考虑为原发性痫病。若在发作间歇期可采用诱导试验，如深呼吸、痫病。若
15、在发作间歇期可采用诱导试验，如深呼吸、睡眠时描记、剥夺睡眠、节律性闪光刺激，声刺激等，睡眠时描记、剥夺睡眠、节律性闪光刺激，声刺激等，可提高脑电图异常阳性率。可提高脑电图异常阳性率。（二）（二）对继发性痫病的检查，应根据病史，体格检查对继发性痫病的检查，应根据病史，体格检查及脑电图的改变，选择相应的检查方法以明确之及脑电图的改变，选择相应的检查方法以明确之，如，如昏迷而有局灶性或全身性抽搐时需作血糖、脑脊液检昏迷而有局灶性或全身性抽搐时需作血糖、脑脊液检查等；疑有占位病变时可作头颅查等；疑有占位病变时可作头颅CTCT、MRIMRI或脑血管或脑血管造影。疑难病例亦可选用正电子发射断层扫描造影。疑
16、难病例亦可选用正电子发射断层扫描（PETPET），对明确诊断尚有帮助。），对明确诊断尚有帮助。【辩证论治辩证论治】一、辨证要点一、辨证要点 1 1、确定病性（病因）、确定病性（病因）来势急聚，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢来势急聚，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐者，抽搐者，病性属风；病性属风；发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，发作后或发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，发作后或有情志错乱、幻听、错觉，或有梦游者，有情志错乱、幻听、错觉，或有梦游者，病情属痰；病情属痰；发作时发作时呆木无知，呼之不应，扎之不知痛，平素或发作后有神疲胸呆木无知，呼之不应，扎之不知痛，平素或发作后有神疲胸闷，纳呆身重者，闷，纳呆身重者，病性属湿；病性属湿；卒倒啼叫，面赤身热，口流血卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄者，病性属热；病性属热；发发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史者，产伤等病史者，病性属瘀。病性属瘀。2 2、辨病情轻重、辨病情轻重 判
