1、第十八章 外科手术后病人 的营养调理 第一节 外科手术后机体的 病理生理变化 一、手术后内分泌变化及其代谢影响一、手术后内分泌变化及其代谢影响 手术后的变化过程分为四个阶段：（1）急性损伤阶段 即垂体-肾上腺功能增进期。约在创伤后13天（2）转折点阶段 即垂体-肾上腺功能减退期。约在创伤后第48天 （3）合成代谢阶段 约在创伤后814天。内分泌的变化基本上恢复到伤前水平。并且生长激素及胰岛素等促进合成代谢的激素占优势 （4）脂肪积累阶段，约创伤后1014天开始。当体蛋白恢复至正常水平后，在营养支持充裕的情况下，转变为脂肪积累起来。此时，钠、钾、氮都处于平衡，尿量也正常 二、饥饿对代谢的影响 饥
2、饿若与创伤和手术相比，相同处也是引起内分泌和代谢的变化；不同处在其总的特点是：饥饿时机体代谢变化的趋势是如何节省消耗以延长生命，具体有以下几点：首先内分泌方面，饥饿时肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、生长激素等的分泌只是有所升高；肾上腺皮质激素升高不多或不升高或下降；胰岛素分泌下降。故引起的代谢变化与创伤或手术后的第一阶段相比，程度轻、速率慢 肌肉和器官组织蛋白的消耗，表现为尿氮的丢失 血糖浓度不升高。从饥饿开始，血糖浓度正常，随着时间延长逐渐降低 肝糖原异生作用不增强，随着时间的延长而降低 体温在饥饿三天后仍与饥饿一夜时间相同，持续饥饿则降低 尿中排出水份和钾、钠，而创伤后第一阶段是水份潴
3、留。保钠排钾 补充葡萄糖较创伤和手术后补充葡萄糖有更明显的氮节省作用 据观察，健康成人可耐受体重减轻510%，而对组织器官的功能影响不大（主要消耗体脂）。当体重减轻3540%时，不但体脂、肌肉蛋白及各脏器的重量也明显减轻，影响其功能。除个别外，一般很难存活。故对不能进食的病人，不能任其饥饿。何况持续饥饿将导致营养不良，进而影响免疫功能和伤口愈合。三、麻醉对应激反应和代谢的影响 全身麻醉剂的药理作用：多认为是由于它们的物理性质（脂溶性）的缘故。它们作用于中枢神经原突触膜上的疏水部分，暂时使膜上的脂层厚度改变，膜上的神经介质的受体（膜上的功能蛋白质）的构型改变，从而阻断了神经冲动的突触传导 局部麻
4、醉剂的药理作用：局部麻醉剂都是制成易溶于水、稳定性较高的盐来应用。但注入机体后，在体液中以离子型（铵）和非离子型（胺）两种形式存在，后者是新脂性的 麻醉剂对机体代谢的影响 麻醉剂对交感-肾上腺系统的影响可分为以下四种类型：（1）明显促使血浆肾上腺素及去甲肾上腺素含量升高。（2）使血中儿茶酚胺含量轻度升高 （3）使血中儿茶酚胺含量变化不明显 （4）对交感肾上腺系统有抑制作用 麻醉方法对内分泌与代谢的影响 全身麻醉的作用部位主要在中枢神经系统，局部或区域麻醉包括表面麻醉浸润和阻滞麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滞局部或区域内外周神经的向心传导。一般地说，局部或区域麻醉对机体影响的深度和广度不如
5、全身麻醇，机体的应激反应及代谢变化也较全身麻醉为轻 麻醉剂对肝脏的影响 各种麻醉剂中以氧化亚氮对肝脏影响最小，而含卤族元素的麻醉剂，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，对肝功有一定影响，其中以氟烷应予注意。在术后肝功能有可能受到暂时性的影响，虽然肝脏代偿功能很强，但为了更好地适应机体情况，术后第12天，胃肠道手术病人需禁食外，术后13天或稍长时间，应以清淡的低脂、高糖、适量的蛋白质并易消化和促进食欲的饮食为宜。四、外科病人的体液失调 体液体液即人体内含有的液体，包括水和其中溶解的物质 可分两大部分：存在于细胞内的称为细胞内液，约占体重的4045；存在于细胞外的称细胞外液，约占体重的2025 体
6、液平衡体液平衡及渗透压的调节渗透压的调节 水、电解质及酸碱平衡水、电解质及酸碱平衡 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调（一）水和钠的代谢紊乱（1）等渗性缺水：水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常（2）低渗性缺水：水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态（3）高渗性缺水：和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高（4）水中毒：机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多 （二）体内钾的异常（1）低钾血症：血钾浓度低于35mmolL表示有低
7、钾血症。最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现（2）高钾血症：血钾浓度超过55mmolL，即为高钾血症。高钾血症的临床表现无特异性。可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等 （三）体内钙的异常（1）低钙血症：可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人（2）高钙血症：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。转移至骨的肿瘤细胞可致骨质破坏，骨钙释放
8、，使血清钙升高（四）体内镁的异常（1）镁缺乏：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失(如肠瘘)，是导致镁缺乏的主要原因（2）镁过多：主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子癇的过程中 （五）体内磷的异常（1）低磷血症：时血清无机磷浓度162mmolL。临床上很少见。主要病因有：急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高 五、外科病人的酸碱平衡的失调（1）代谢性酸中毒：临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多（2）代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒（3）呼吸性酸中
9、毒：呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2以致血液PaCO2增高（4）呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血pH上升 第二节 手术后病人的饮食原则 一、伤口愈合与营养（1）伤口愈合的组织形态学变化 炎症：组织损伤后，损伤处即出现炎症反应 上皮形成：于伤后24h内，紧靠伤口边缘的上皮开始增厚 细胞期：当炎症反应消退和上皮的表面增厚时，伤口深部出现成纤维细胞，从伤后第2天或第3天开始到第10天，即在细胞总数中占优势 纤维组织形成：到第4或第5周，成纤维细胞的绝对数量明显减少，并且也不再具有活跃的内质网，而胶原
10、纤维却成了占优势的结构表现（2）伤口愈合的生化变化与营养的关系 伤口愈合与含硫氨基酸、甘氨酸、脯氨酸（羟脯氨酸）、赖氨酸（羟赖氨酸）、维生素A、抗坏血酸以及铁、铜、锌的密切关系。而蛋白质丰富、热量充裕的完全而平衡的营养对术后机体恢复和保证伤口愈合有重要的作用 二、营养饮食原则 1、热量：热量的需要量是基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用的总和 2、碳水化物：是供给热量最经济最有效的物质，并且体内某些组织主要利用糖类作为热量来源，如血红细胞、骨髓、周围神经和肾上腺髓质，以及为创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞也利用葡萄糖作为主要热量来源 3、脂肪：较糖类难以消化吸收。但由于脂溶性维生素A、D、
11、E、K等需随脂肪一起才能吸收，并且适量的脂肪可改善食物的风味 4、蛋白质：成人蛋白质需要量应占总热量的1015%，每日约7580%，外科病人应吃高蛋白膳。每日以150200g为宜，并应注意蛋白质的质量 5、维生素：维生素与创伤、烧伤及手术后愈合和康复有着重要的关系 6、无机盐及微量元素 创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充 三、外科病人营养缺乏的原因三、外科病人营养缺乏的原因（一）术前营养不足：大部分病人由于疾病本身的影响，手术前就存在着不同程度的营养障碍 （二）手术过程中和术后的丢失：手术本身就
12、是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失 四、营养治疗四、营养治疗 根据疾病的病理生理特点，给予病人制订各种不同的膳食配方，以达至辅助治疗及帮助恢复的目的，藉以增强机体的抵抗力，促进组织修复 基本原则：基本原则：（一）膳食的配制：必须符合营养要求和治疗原则，（二）烹调方法：必须色、香、味、形做到美味可口（三）治疗膳食的要求：既要达到符合营养治疗原则，也不可忽视维持机体营养的需要（四）膳食种类：通常可分三大类，即基本膳食、治疗膳食、和试验膳食 五、影响消化吸收的几个因素五、影响消化吸收的几个因素（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激消化液的分泌，增进食欲（二）病人的情绪 强
13、烈的情绪，可抑制消化机能，如兴奋、忧虑、恐惧、疼痛等（三）进食时的环境 病室清洁，空气流通，湿度适宜，无臭味，食具清洁，均可提高病员的食欲和增强消化机能（四）进食的规律，无规律的进食会使消化机能失调 第三节 手术后病人的 营养调理方案 一、手术后的营养支持 A当肠蠕动恢复即可进食，从流食开始，改半流，约第34天，可改为普食。B.营养不良，消化功能不好的病人：除进食易于消化与吸收的食物外，可口服要素膳或辅以外周静注氨基酸、脂肪乳剂。C.神志昏迷或吞咽困难不能进食的病人：应考虑鼻胃管饲，或同时外周静脉滴注。D.食道、胃、小肠手术的病人：需要留臵胃或肠瘘管的需要禁食；吻合口愈合后进食流质、半流质、软
14、食逐步过渡，不宜进食不宜于消化的食物。E.急性胰腺炎病人：应禁食，由外周静脉滴注。F.食管癌切除术后吻合口瘘、胃大部切除后、十二指肠瘘以及胃这人肠吻合瘘的病人：可采用外周静脉滴注或要素饮食管饲，以减少刺激消化液的分泌，利于愈合。G.身体本已极度虚弱，又缺乏食欲，但又急需丰富的营养支持的病人或接受化疗、放疗的肿瘤病人：手术后第45天可考虑完全肠外营养。或采用要素膳口服或管饲。介绍：肠内营养乳剂（TPF-D）适用于术后患者。500毫升营养素含量 渗透压：320mosm/l 能量：1890KJ(450Kal）能量来源：蛋白质：15%脂肪：32%糖：53%蛋白质 17g 脂肪 16g 饱和脂肪酸 2.
15、5g 必需脂肪酸 9.5g 碳水化合物 60g 糖 17.5g 乳糖-膳食纤维 7.5g 钠 315 mg 钾 535 mg 氯化物 320 mg 钙 300 mg 镁 100 mg 磷 235 mg 铁 5 mg 锌 3.75 mg 铜 0.5 mg 锰 1 mg 碘化物 50ug 铬 25ug 钼 50ug 氟化物 0.5mg 硒 18.75ug 维生素A 0.3mg D3 1.75ug E 3.75mg K1 25ug B1 0.5mg B2 0.65mg B6 0.6mg B12 1ug C 22.5mg 烟酰胺 4.5mg 泛酸 1.75mg 生物素 50ug 胆碱 100mg 二、
16、不同外科手术后病人的营养方案二、不同外科手术后病人的营养方案 心脑外科心脑外科 1.选择维生素丰富、低动物脂肪、低胆固醇、低热量的清淡饮食。禁止暴饮暴食。2.如果吸烟，手术后应下决心戒烟 胸外科胸外科 注意饮食调理，增加营养。吃高蛋白、高维生 素易消化的食物。对经过食管手术的病人，饭 菜做得细软些。腹部外科腹部外科 胃肠手术后2天禁食，病人在术后34天排气，然后可少量清流食，再改为全流食；几天后改为少渣半流食，需经一段时间后过渡到软食，适 应后才能用普通膳食。结直肠肛门外科结直肠肛门外科 合理调配饮食。多选用蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的饮食，少含辛辣刺激性的食物。泌尿外科泌尿外科 多饮白开水、合理补钙、限量摄入糖类；少吃草酸盐含量高的食物、少吃豆制品；睡前慎喝牛奶；勿过量服用鱼肝油 鱼肝油富含维生素D；多食黑木耳 生殖外科生殖外科 不吃辛辣刺激性食物。不饮酒，少饮咖啡，少食柑橘、橘汁等酸性强的食品，多食新鲜水果、蔬菜、粗粮及大豆制品，适量食用牛肉、鸡蛋 骨外科骨外科 早期(1 2周)：以清淡为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,忌食酸辣、燥 热、油腻,尤不可过早食
