1、心脏外科术后手术部位感染心脏外科术后手术部位感染 北京协和医院加强医疗科 杜 斌 手术部位感染的后果手术部位感染的后果 SSI患者与对照组患者住院日患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用及医疗费用 手术种类手术种类 病例对数目病例对数目 每例每例SSI患者患者LOS延长中位数延长中位数 每例每例SSI医疗费用医疗费用增加中位数增加中位数 CABG 20 11.0$3,856 阑尾切除术 7 10.0$3,945 结肠手术 29 6.0$2,671 剖腹探查 19 22.0$9,964 椎板切除术 24 10.5$3,273 椎骨融合 20 20.5$11,001 ORIF 8 11.5$3
2、,623 关节置换 23 4.0$2,714 血管手术 11 16.0$5,595 心脏外科手术后的手术部位感染心脏外科手术后的手术部位感染 流行病学 危险因素 诊断 微生物学 普通外科手术普通外科手术SSI的危险因素的危险因素 SSI发生率 11.4%(254/2,237)预防使用抗生素的正确率 63.5%SSI的独立预测因素 年龄(OR=1.2,每增加10岁)伤口分类(清洁沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)抗生素预防(OR=0.5)手术前住院日(OR=1.1,每增加3天)手术持续时间(OR=1.5,每增加60分钟)恶性肿瘤(OR=1.7)急诊手术(OR=1.99)
3、手术前住ICU时间(OR=2.6)手术前 2 h应用抗生素预防(OR=5.3)Lizan-Garcia M,Garcia-Caballero J,Asensio-Vegas A.Risk factors for surgical-wound infection in general surgery:a prospective study.Infect Control Hosp Epidemiol 1997 May;18(5):310-5 SSI的危险因素的危险因素 NNIS危险指数危险指数 污染或感染手术 美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3,4或5 手术时间超过75%百分位 时间点(T)指根
4、据NNIS调查手术时间的75%百分位 ASA术前评估术前评估 外科患者生理状态分级外科患者生理状态分级 Class I 健康 Class II 具有全身性疾病，但无功能障碍A patient with mild systemic disease resulting in no functional limitations Class III 具有严重全身性疾病，限制日常活动，但无功能障碍A patient with severe systemic disease that limits activity,but is not incapacitating Class IV 具有严重全身性疾病，
5、持续威胁生命A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life Class V 濒死状态，无望存活24小时A moribund patient not likely to survive 24 hours 常见手术的常见手术的T时间点时间点 手术 T时间点(hour)CABG 5 胆道,肝脏,或胰腺手术 4 开颅手术 4 头颈部手术 4 结肠手术 3 人工关节置换手术 3 血管外科手术 3 经腹或经阴道子宫切除术 2 脑室转流 2 疝修补术 2 阑尾切除术 1 截肢手术 1 剖宫产 1 SSI危险分类
6、危险分类:手术种类和手术种类和T时间点时间点 危险分类危险分类 手术种类手术种类 T时间点时间点(hr)0 1 2 3 结肠手术结肠手术 3 3.2 8.5 16.0 22.0 血管外科手术血管外科手术 3 1.6 2.1 6.1 14.8 胆囊切除手术胆囊切除手术 2 1.4 2.0 7.1 11.5 器官移植器官移植 7 0.0 4.4 6.7 18.0 SSI的诊断的诊断 SSI的微生物学的微生物学 手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌 手术手术 常见致病菌常见致病菌 所有移植物,或假体的植入术 心脏 神经外科 乳腺 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌 眼科 资料有限;但在前节切除术,玻
7、璃体切除术等常用 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌 骨科 全关节置换术 闭合性骨折或应用骨钉,骨板,其他内固定装置,无移植物或装置的功能修复手术 创伤 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;革兰阴性杆菌 SSI的微生物学的微生物学 手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌 手术手术 常见致病菌常见致病菌 非心脏胸科手术 胸外科手术(肺叶切除术,肺切除术,肺楔形切除,其他非心脏纵隔手术)胸腔闭式引流术 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;肺炎链球菌;革兰阴性杆菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌 阑尾切除术 革兰阴性杆菌;厌氧菌 胆管 结肠直肠 胃十二指肠 头颈
8、部(经口咽部粘膜切口的大手术)革兰阴性杆菌;链球菌;口咽部厌氧菌(如消化链球菌)妇产科 革兰阴性杆菌;肠球菌;B族链球菌;厌氧菌 泌尿科 如果尿液无菌,抗生素可能无效 革兰阴性杆菌 SSI的微生物学的微生物学 NNIS手术部位感染分离的致病菌,1986 to 1996 分离致病菌的百分比分离致病菌的百分比 致病菌致病菌 1986 1989(n=16,727)1990 1996(n=17,671)金黄色葡萄球菌 17 20 凝固酶阴性葡萄球菌 12 14 肠球菌属 13 12 大肠杆菌 10 8 铜绿假单胞菌 8 8 肠杆菌属 8 7 奇异变形杆菌 4 3 肺炎克氏菌 3 3 其他链球菌属 3
9、3 白色念珠菌 2 3 D族链球菌(非肠球菌)-2 其他革兰阳性需氧菌-2 脆弱拟杆菌-2 预防性抗生素预防性抗生素 使用何种抗生素 抗生素 vs.安慰剂 1GC vs.2GC 2GC vs.3GC 氨基糖甙类抗生素的作用 万古霉素的作用 何时使用 疗程如何 预防性抗生素预防性抗生素 Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations meta-analysis of thirty years of clinical trials by Bruce Kreter and Mark Woods J Thorac Cardiovasc Surg
10、 1992;104:590-9 仅入选前瞻性,随机,盲法,及对照研究 预防性抗生素预防性抗生素 Versus 安慰剂对照安慰剂对照 0.11101001000Goodman1986,OxacillinGoodman1968,PCNG/StrepFekety 1969,PCN GFekety 1969,MethicillinFong 1979,MethicillinSummaryOdds RatioOdds Ratio预防性抗生素较优预防性抗生素较优 安慰剂较优安慰剂较优 头孢唑啉头孢唑啉 Versus 头孢呋肟或头孢孟多头孢呋肟或头孢孟多 0.1110100Slama 1986,Cefaman
11、doleKaiser 1987,CefamandoleGeroulanos1987,CefuroximeGentry 1988,CefuroximeGentry 1988,CefamandoleConklin 1988,CefuroximeDoebbelling1990,CefuroximeSummary OddsRatioOdds Ratio2GC较优较优 1GC较优较优 心脏外科的预防性抗生素心脏外科的预防性抗生素 结论 预防性抗生素 安慰剂 SSI减少5倍 2GC(头孢孟多和头孢呋肟)头孢唑啉 SSI降低1.5倍 预防性抗生素 48小时无益 心脏外科中心脏外科中2GC vs.3GC 头孢
12、曲松,2 gm单剂 vs.SSI相似 头孢孟多,多剂量 头孢曲松 vs.SSI相似 头孢孟多 Badel P,Schmuziger M.Anti-infection prophylaxis in cardiac surgery:comparison of single-dose ceftriaxone and cefamandole in repeat doses Schweiz Rundsch Med Prax.1989 May 30;78(22):643-5 Neidhart P,Velebit V,Gunning K,Suter PM.A comparative study of cef
13、amandole and ceftriaxone as prophylaxis in cardiac surgery.Infection 1990 Mar-Apr;18(2):101-4.氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用 Efficacy of cefazolin,cefamandole,and gentamicin as prophylactic agents in cardiac surgery:results of a prospective,randomized,double-blinded trial in 1030 patients by Allen B.Kaiser,et al An
14、n.Surg 1987;206:791-7 氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用 预防性抗生素 胸骨正中切口的患者 胸骨伤口感染(%)血管供体切口的患者 血管供体部位感染(%)头孢唑啉 255 3(1.2)239 4(1.7)头孢唑啉 庆大霉素 253 6(2.4)*236 2(0.8)头孢孟多 259 2(0.8)246 0(0)头孢孟多 庆大霉素 263 0(0)*242 0(0)所有头孢唑啉组 508 9(1.8)*475 6(1.3)*所有头孢孟多组 522 2(0.4)*488 0(0)*联合庆大霉素 516 6(1.2)478 2(0.4)不联合庆大霉素 514 5(1.0)485 4(0
15、.8)总计 1030 11(1.1)963 6(0.6)氨基糖甙的作用氨基糖甙的作用 结论 心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用 头孢孟多 头孢唑啉 针对胸骨和血管供体部位的深部感染 CABG中预防性抗生素的药代动力学中预防性抗生素的药代动力学研究研究 头孢呋肟(n=30)每日一次 体外循环过程中加用一剂 单一剂量 血清水平 2 mg/L x 8 hr 万古霉素(n=30)每日一次 体外循环过程中加用一剂 单一剂量 血清水平 4 mg/L x 24 hr 结论结论:单一剂量的头孢呋肟单一剂量的头孢呋肟(3 g 或或 1.5 g)或万古霉素或万古霉素(1.5 g)可以使血清浓度在可以使血清
16、浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平 Vuorisalo S,Pokela R,Syrjala H.Is single-dose antibiotic prophylaxis sufficient for coronary artery bypass surgery?An analysis of peri-and postoperative serum cefuroxime and vancomycin levels.J Hosp Infect.1997 Nov;37(3):237-47.预防性使用万古霉素预防性使用万古霉素 vs.1GC 万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素 手术部位感染率(每100例手术)10.5(95%CI,8.2 13.3)to 4.9(95%CI,3.2 7.1),P .001 估计12个月内节约$576,655(澳元)Spelman D,Harrington G,Russo P,Wesselingh S.Clinical,microbiological,and economic ben
